ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA PADA Tn “MW” DENGAN ISOLASI

SOSIAL
DI RUANG SAHADEWA RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI
TANGGAL 20-23 APRIL 2020

OLEH:

I WAYAN KARDANA PUTRA

P07120319028

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI NERS
2020
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI
PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN POLTEKKES DENPASAR

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : MW Tanggal Rawat : 27 Mei 2019
Umur : 62 tahun Tanggal Pengkajian : 20 April 2020
Alamat : BD Nyeleket Pitra, Penebel, Tabanan
Pendidikan : SMP
Agama : Hindu Ruang Rawat : Sahadewa
Status : Menikah
Pekerjaan :-
Jenis Kel. : Laki-laki
No RM : 0286xx

II. ALASAN MASUK

1. Autoanamnesis:
Pasien datang diantar keluarga memakai baju kaos dan celana pendek, kuku tangan
panjang dan kotor. Pasien dapat menjawab dengan benar nama dan alamatnya. Pasien
mengatakan datang untuk kontrol berobat karena sakit namun pasien tidak dapat
menjelaskan penyakitnya. Pasien mengatakan saat ini sudah tidak bekerja, hanya diam
dirumah dan mencabut rumput di halaman saja.
2. Heteroanamnesis:
Pasien dikeluhkan gelisah, ngomel-ngomel dan marah-marah tanpa alasan yang jelas.
Pasien sering merusak semua perabotan rumah sehingga tidak bisa dipakai. Pintu
rumah dan tembok juga dirusak, genteng rumah dilepas satu persatu. Pasien sakit
sejak lama -/+ 30 tahun, opname 2x namun keluarga lupa kapan, kira-kira > 10 tahun
yang lalu. Saat ini, pasien tinggal sendiri, istri pasien tinggal di rumah lain, tidur
pasien dikatakan biasa.
3. Saat pengkajian
Saat pengkajian yaitu pada tanggal 20 April 2020 pukul 11.00 WITA, saat ditanya
alasan masuk RSJ pasien mengatakan tidak tahu dan pasien lebih banyak diam. Pasien
lebih sering menolak saat diajak berkomunikasi. Pasien tampak lebih sering duduk
sendiri di pojok dan lebih banyak tidur di kamar.
III.FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ? √ ya  tidak
2. Pengobatan sebelumnya ?
 berhasil  kurang berhasil √ tidak berhasil
Jelaskan :.
Dari data heteroanamnesa, pengobatan pasien dikatakan tidak berhasil karena pasien
putus obat selama -/+ 10 tahun yang lalu karena tidak ada biaya.
3. Riwayat Trauma
Pelaku/usia Korban/usia Saksi/usia

Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal

Jelaskan: pasien tidak mau menjawab pertanyaan perawat mengenai riwayat trauma yang
pernah dialami. Pasien lebih banyak diam.
Masalah/  Diagnosa Keperawatan :

1. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan

2. Berduka antisipasi
3. Berduka disfungsional
4. Respon paska trauma
5. Sindroma trauma perkosaan
6. Resiko tinggi kekerasan
7. Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik √
8. Lain-lain,
jelaskan .................................................................................................
 ....................................................................................................................
.........
 ....................................................................................................................
.........
 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
 ya √ tidak
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Saat ditanya mengenai pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan, pasien
hanya diam dan tidak mau menjawab pertanyaan perawat.
Masalah Keperawatan : tidak ada

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Ukuran vital : TD : 120/70 mmHg N : 88 x/menit S : 36oC P : 20 x/menit
2. Ukuran : TB : 164 cm BB : 50 kg  Turun  Naik
Jelaskan : Berat badan pasien normal tidak mengalami kenaikan maupun penurunan
BB
3. Keluhan fisik  Ya 
√ Tidak
Jelaskan : Saat pengkajian pasien mengatakan tidak mengalami keluhan fisik/ rasa
sakit.
Masalah Keperawatan : -

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

Keterangan:
 : pasien : menikah

: meninggal : keturunan
: tinggal serumah : Perempuan
: laki-laki

Jelaskan : Pasien saat ini hanya tinggal sendiri di rumahnya. Istri pasien sudah tidak
tinggal bersama lagi, pasien mengatakan anaknya sudah menikah. Saat
ditanya bagaimana pola komunikasi dan pola asuh, pasien tidak mau
menjawab, pasien hanya diam saja dan menunduk.
Masalah Keperawatan : -
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
Saat pengkajian dan ditanya mengenai anggota tubuh yang disukai pasien hanya
mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya.
b. Identitas diri :
Saat pengkajian, pasien mampu menyebutkan identitasnya. Saat ditanya nama,
pasien mengatakan namanya adalah Made Warnata., berumur 62 tahun, dan
berasal dari tabanan.
c. Peran :
Saat pengkajian, pasien mengatakan dirinya adalah seorang ayah yang memiliki 1
anak yang masih hidup.
d. Ideal Diri :
Saat ditanya mengenai harapan pasien, pasien hanya mengatakan ingin segera
pulang.
e. Harga Diri :
Saat pengkajian, pasien mengatakan dirinya malu berhubungan dengan orang lain
karena pasien suka mengamuk. Pasien mengatakan lebih suka sendiri dan kurang
percaya diri untuk berkomunikasi dengan orang lain.
Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti
Pasien mengatakan tidak ada orang yang paling dekat yang berarti dengannya.
 b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
Pasien mengatakan tidak ikut dalam kegiatan kelompok/masyarakat, pasien hanya
ingin tinggal di dalam rumah. Pasien mengatakan lebih suka menyendiri dan
kurang percaya diri jika berkomunikasi dengan orang lain/masyarakat.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Pasien mengatakan sedang tidak ingin berhubungan dengan orang lain. Saat
ditanya apakah pasien mengenali nama-nama perawat yang bekerja diruangan
pasien menjawab tidak tahu dan saat ditanya apakah mengenali nama teman-
teman di ruangan pasien juga mengatakan tidak tahu. Pasien tampak lebih sering
menyendiri dan tidak pernah berkomunikasi dengan teman-teman diruangan. Saat
salah seorang temannya memanggilnya pasien hanya diam saja dan tidak
menghiraukan teman yang memanggilnya. Pasien tampak lebih sering berbaring
di kamarnya.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Pasien mengatakan bahwa dirinya menganut agama Hindu.
b. Kegiatan ibadah :
Pasien mengatakan selama di RSJ, pasien tidak pernah melakukan kegiatan ibadah
sembahyang.
Masalah Keperawatan :-

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 Tidak Rapi  Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara pakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : Pakaian yang dikenakan pasien tampak biasa saja. Cara pasien berpakaian
terlihat wajar dan biasa. Pasien mengenakan baju dan celana RSJ yang berwarna
hijau. Selama berada diruangan setiap hari pasien tampak mengenakan baju yang
sama. Saat ditanya apakah pasien sudah mengganti baju, pasien mengatakan belum
karena malas mengganti pakaiannya. Pasien juga mengatakan jarang mandi, pasien
mandi hanya 1x sehari saat ingin mandi.
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri
2. Pembicaraan
  Cepat  Apatis
 Kasar √ Lambat

 Gagap  Membisu
 Inkoherensi √ Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan : Saat pengkajian pembicaraan pasien lambat dan kurang jelas di dengar
karena pasien berbicara sangat pelan seperti orang yang sedang berbisik. Pasien juga
tidak mampu memulai pembicaraan. Pasien hanya mau berbicara saat ditanya oleh
perawat, dan hanya menjawab pertanyaan perawat seadanya saja. Pasien juga sempat
menolak untuk berbicara karena mengatakan tidak ingin berbincang-bincang.
Masalah keperawatan : Kerusakan komunikasi verbal
3. Aktivitas motorik/psikomotor
Kelambatan
 Hipokinesia, hipoaktifitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik
 Fleksibilitas serea
Jelaskan: Pasien tidak mengalami masalah kelambatan aktivitas motorik.
Masalah Keperawatan : tidak ada
Peningkatan:
 Hyperkinesia, hiperaktifitas  Grimace
 Gagap  Otomatisma
 Stereotipi  Negativisme
 Gaduh gelisah Katatonik  Reaksi konversi
 Mannarism  Verbigerasi
 Katapleksi  Berjalan kaku/rigid
 TIK  Kompulsif
 Ekhopraxia
 Command automatism
Jelaskan : saat pengkajian pasien tidak mengalami peningkatan aktivitas motorik.
Masalah/Diagnosa Keperawatan : tidak ada
4. Alam perasaan

√ Sedih  Putus Asa  Gembira berlebihan
 Ketakutan  Kuatir
 Jelaskan: Saat pengkajian, pasien mengatakan saat ini dirinya sedang sedih karena
belum dijenguk oleh keluarga terutama istrinya.
Masalah keperawatanan : tidak ada
5. Afek/ emosi

√ Datar  Tumpul  Labil  Tidak sesuai
Jelaskan: Saat pengkajian raut muka yang terlihat pada wajah pasien tampak datar,
tidak terlihat emosi pada mimik muka pasien.
Masalah Keperawatan : tidak ada
6. Interaksi selama wawancara
 Bermusuhan  Mudah tersinggung  Defensif

√ Tidak kooperatif 
√ Kontak mata kurang  Curiga
Jelaskan : Saat pengkajian oleh perawat, pasien tidak kooperatif. Saat wawancara
pasien lebih banyak diam dan kontak mata pasien kurang. Pasien hanya menjawab
pertanyaan perawat dengan singkat, pasien tampak lebih sering menunduk dan tidak
mau menatap perawat.
Masalah Keperawatan :Isolasi Sosial
7. Persepsi
 Pendengaran  Pengelihatan  Perabaan
 Pengecapan  Penghidu
Jelaskan :Saat pengkajian, pasien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan
persepsi.
Masalah Keperawatan : tidak ada
8. Proses pikir
 Sirkumstansial  Tangensial  Kehilangan asosiasi
 Flight of ideas  Blocking Pengulangan pembicaraan/ preservarasi
Jelaskan : Saat pengkajian, pasien tidak mengalami gangguan proses pikir.
Masalah Keperawatan : tidak ada
9. Isi pikir
 Obsesi  Hipokondria  Ide yang terkait
 Phobia  Depersonalisasi  Pikiran magis
Waham
 Agama  Somatik  Kebesaran  Curiga
 Nihilistik  Sisip pikir  Siar pikir  Kontrol pikir
 Jelaskan : Pasien tidak memiliki gangguan isi pikir dan tidak memiliki keyakinan
terhadap sesuatu hal yang berlebihan.
Masalah Keperawatan : tidak ada
10. Tingkat kesadaran
 Bingung  Sedasi  Stupor
Disorientasi:
 Waktu  Tempat  Orang
Jelaskan : Tingkat kesadaran pasien compos mentis, saat pengkajian pasien terlihat
sadar secara penuh dan tenang, pasien tidak mengalami diorientasi
waktu/tempat/orang.
Masalah keperawatan : tidak ada
11. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang  Gangguan daya ingat jangka pendek
 Gangguan daya ingat saat ini  Konfabulasi
Jelaskan : Pasien mampu mengingat peristiwa yang terjadi sebelumnya dan pada saat
ini pasien tidak mengalami gangguan daya ingat baik jangka pendek maupun jangka
panjang. Saat ditanya kembali siapa nama perawat yang mengkaji, pasien mampu
menjawab dengan benar. Dan saat ditanya silsilah keluarga pasien masih mampu
mengingat dengan baik.
Masalah Keperawatan : tidak ada
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

√ Mudah beralih √ Tidak mampu berkonsentrasi

 Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan: Saat melakukan pengkajian, pasien terlihat konsentrasinya kurang karena
saat perawat melakukan pengkajian kepada Tn. MW pertanyaan selalu diulang dan
perlahan serta pasien selalu memalingkan wajahnya saat berbincang-bincang. Namun
pasien dapat menjawab pertanyaan perawat saat ditanya “jika hari ini tanggal 6, maka
2 hari lalu tanggal berapa ?” pasien mampu menjawab “tanggal 4”.
Masalah Keperawatan : tidak ada
13. Kemampuan penilaian
 Gangguan ringan  Gangguan bermakna
Jelaskan : Kemampuan penilaian pasien masih baik. Saat pasien disuruh memilih
untuk mencuci tangan dulu atau makan dulu, pasien memilih untuk mencuci tangan
dulu. Pasien mampu memutuskan dan memilih, apabila dihadapkan pada dua pilihan
 Masalah keperawatan : tidak ada
14. Daya tilik diri
 Mengingkari penyakit yang diderita  Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan : Saat pengkajian pasien menyadari dirinya sedang sakit dan sedang dirawat
di RSJ Provinsi Bali.
Masalah Keperawatan : tidak ada

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
√ Bantuan minimal
 Bantual total
2. Defekasi/berkemih
√ Bantuan minimal

 Bantual total
3. Mandi

√ Bantuan minimal
 Bantual total
4. Berpakaian/berhias

√ Bantuan minimal
 Bantual total
5. Istirahat dan tidur
 Tidur siang lama : 12.30 Wita s.d 15.00 Wita
 Tidur malam lama : 19.00 Wita s.d 06.00 Wita
 Aktivitas sebelum/setelah tidur : Duduk diruang rekreasi dan menonton
6. Penggunaan obat
√ Bantuan minimal
 Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan √

Sistem pendukung √
8. Aktivitas di dalam rumah
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan √
 Menjaga kerapian rumah √

Mencuci pakaian √

Mengatur keuangan √

9. Aktivitas di luar rumah

Ya Tidak
Belanja √

Transportasi √

Lain-lain

Jelaskan : Pasien mampu melakukan semua aktivitas dengan mandiri.

Masalah Keperawatan : -

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain  Minum alcohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Relaksaksi lambat berlebih
 Teknik relokasi  Berkerja berlebihan
 Aktivitas konstruktif √ Menghindar
 Olahraga  Mencederai diri
 Lainnya Lainnya (Mengamuk)
Jelaskan : Saat pengkajian saat ditanya bagaimana cara pasien menghadapi masalah
yang ada, pasien hanya diam saja dan tidak mau menjawab. Pasien lebih sering
menghindari perawat yang hendak berbincang-bincang dengannya. Saat di ajak
berkomuniasi pasien hanya menjawab pertanyaan perawat dengan singkat.
Masalah Keperawatan : Koping individu tidak efektif

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok:
Pasien mengatakan tidak mempunyai kelompok baik di rumah ataupun di RSJ. Pasien
jarang berkomunikasi dengan temannya, pasien lebih suka menyendiri dan lebih
banyak menghabiskan waktu untuk tidur di kamarnya. Pasien mengatakan ingin bisa
kembali pulang.
  Masalah dengan Lingkungan:
Pasien jarang mengikuti kegiatan sosial dan jarang berkomunikasi dengan teman yang
ada disekitarnya serta perawat di ruangan.
 Masalah dengan pendidikan :
Pasien mengatakan tamatan SMP, selanjutnya pasien menolak untuk melanjutkan
perbincangan mengenai pendidikan.
 Masalah dengan Pekerjaan :
Pasien mengatakan tidak ingin bekerja, pasien hanya ingin diam saja.
 Masalah dengan perumahan :
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan perumahan.
 Masalah dengan ekonomi:
Pasien tidak mau menjawab pertanyaan dari perawat.
 Masalah dengan pelayanan kesehatan :
Pasien tidak mau menjawab pertanyaan dari perawat.
 Masalah lainnya : pasien dalam kesehariannya di Ruang Sahadewa RSJ Provinsi Bali
hanya diam saja, tidak mau berhubungan dengan orang lain, dan lebih suka
menyendiri. Saat perawat mengajaknya berbincang-bincang pasien hanya
menjawabnya dengan singkat.

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG :


√ Penyakit jiwa

√ Faktor presipitasi

√ Koping

√ Lainnya

√ Sistem pendukung

√ Penyakit fisik

√ Obat-obatan

Masalah Keperawatan : Kurang pengetahuan tentang penyakit yang diderita

XI. ASPEK MEDIK

1. Diagnosa medik :
Skizofrenia Hebefrenik
Diagnosis multiaxial :
 Aksis I : Skizofrenia Hebefrenik
Aksis II : Kepribadian tertutup
Aksis III : Observasi hipertensi
Aksis IV : Stressor tidak ada
2. Terapi medik
a. Haldol 2x5 mg
b. Captopril 2x25 mg
c. Amlodipine 1x5 mg

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

A. Analisa Data
Data Masalah Keperawatan
Subyektif : Isolasi Sosial
- Pasien mengatakan sedang tidak ingin
berhubungan dengan orang lain
- Pasien mengatakan lebih suka
menyendiri
Obyektif :
- Respon verbal pasien lambat
- Pasien lebih banyak diam
- Kontak mata pasien kurang
- Pasien tampak kurang berkonsentrasi
Subyektif : Saat pengkajian saat ditanya Koping Individu Tidak Efektif
bagaimana cara pasien menghadapi masalah
yang ada, pasien hanya diam saja dan tidak
mau menjawab.
Obyektif : Pasien lebih sering menghindari
perawat yang hendak berbincang-bincang
dengannya.
Subyektif : Pasien mengatakan dirinya malu Gangguan Konsep Diri : Harga Diri
berhubungan dengan orang lain karena Rendah
dirinya pernah mengamuk, dan kurang
percaya diri berkomunikasi dengan orang
lain.
 Obyektif :
- Pasien tampak menyendiri
- Pasien lebih banyak diam
- Pasien menolak berbincang-bincang
- Kontak mata pasien kurang
- Pasien tampak sedih
Subyektif: Defisit Perawatan Diri
- Pasien mengatakan hanya mandi 1x
sehari jika ingin mandi
- Pasien mengatakan malas mengganti
pakaiannya
Obyektif:
- Selama berada diruangan pakaian
pasien tidak pernah diganti

B. POHON MASALAH

Defisit Perawatan Diri Effect

Isolasi Sosial Core Problem

Koping Individu Tidak Efektif Causa

Gangguan Konsep diri :

Causa
Harga Diri Rendah
XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa yang dapat diambil dari pengkajian yang dilakukan oleh perawat kepada
Tn.MW diatas yaitu :
1. Isolasi Sosial
2. Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah
3. Koping Individu Tidak Efektif
4. Defisit Perawatan Diri

Core Problem/Fokus Masalah : Isolasi Sosial

Bangli, April 2020

Mahasiswa

(I Wayan Kardana Putra)

P07120319028