Kepada:
Yth. Kepala Sekolah ..................................
di
..................................
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .............................................................
Pekerjaan : .............................................................
Alamat : .............................................................
Nama : .............................................................
Tempat, tanggal lahir : .............................................................
Jenis Kelamin : .............................................................
No.Induk / NISN : .............................................................
Kelas saat ini : .............................................................
.................., .........................
Hormat kami
............................................