1

LAPORAN KASUS AKUT

DISENTRI BASILLER

Disusun oleh :
Friska Lestari
NPM. 112170031

Pembimbing :
dr. Nurazizah
dr. Devi Puspita Sari

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA DAN KOMUNITAS

PUSKESMAS PALIMANAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI
CIREBON
2019
 2

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas
Nama : Ny.M
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Palimanan Timur
Pendidikan Terakhir : SMP
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku : Jawa
Tanggal pemeriksaan : 10 April 2019

2.2 Anamnesis
A. Keluhan Utama
BAB cair disertai darah sejak 2 hari yang lalu
B. Riwayat penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 2 hari lalu, BAB
disertai darah berwarna merah segar dan lendir. Dalam sehari pasien BAB
sebanyak 4x, cair, sedikit-sedikit, bercampur ampas, tidak menyemprot,
bau seperti biasa. Keluhan disertai perut terasa mulas di seluruh perut,
yang dirasakan setiap BAB dan rasa ingin BAB terus menerus dan tidak
tertahankan. Keluhan mual (-), muntah (-) perut terasa tegang (-) BAK
tidak ada kelainan. Sebelumnya pasien makan seperti biasa, riwayat
minum obat-obatan sebelumnya disangkal. Pasien menyangkal adanya
penurunan berat badan. Pasien menyangkal adanya sakit ambeien.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

- Baru pertama kali sakit seperti ini, BAB sebelum sakit tidak ada
kelainan.
- Riwayat diabetes mellitus dan tekanan darah tinggi disangkal.
 3

- Riwayat batuk lama dan pengobatan 6 bulan disangkal.

- Riwayat operasi daerah perut disangkal.
- Riwayat penyakit jantung disangkal.
- Riwayat asma dan alergi disangkal.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada keluarga dengan keluhan serupa disangkal
- Riwayat sakit tumor atau kanker di keluarga disangkal.

E. Riwayat Sosial dan kebiasaan

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dan suaminya seorang
pedagang. Pasien memiliki 3 orang anak. Biaya perawatan ditanggung
oleh Jamkesmas. Pasien dan keluarga makan masakan sendiri, namun
terkadang membeli makanan dari luar, makan teratur 3 kali sehari. Pasien
mengaku jarang mencuci tangan dengan sabun terkadang hanya dengan air
saja.

F. Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah berobat untuk keluhannya ini.

2.3 Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : composmentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 86 x/menit, regular
Respirasi : 24 x/menit, regular
Suhu : 37,7
Berat badan : 59 Kg
Tinggi badan : 158 cm
IMT : 23,6 (normal)
 4

a. Kepala : bentuk normocepal, rambut warna hitam, lebat, distribusi

merata, tidak mudah dicabut.
b. Mata : CA -/-, SI -/-, Rc (+/+) (+/+) isokor 3mm/3mm
c. Telinga : Bentuk normal, simetris, inflamasi (-), sekret minimal.
d. Hidung : Simetris, PCH (-), sekret (-)
e. Mulut : Bentuk normal, tidak ada lesi, inflamasi (-) mukosa tidak
hiperemis
f. Lidah : Tidak pucat, tidak kotor, warna merah muda, atrofi papil
(-)
g. Tonsil : Tidak ada pembesaran
h. Faring : Tidak hiperemis
i. Leher : Tidak ada pembesaran KGB, Tidak ada peningkatan JVP
j. Thorak
Paru-paru : Inspeksi : Bentuk : Simetris
Retraksi : tidak ada
Gerakan napas: Simetris
Palpasi : Ekspansi napas : Simetris
Fremitus taktil : simetris
Perkusi : Sonor disemua lapang paru
Batas paru-hepar : ICS 5 linea
midclavicula dextra
Peranjakan hepar : ICS 6 linea
midclavicula dextra
Auskultasi : Vesiculobroncho sound (+) simetris kanan
dan kiri, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis terlihat di ICS 5 linea midclavicula sinistra
Palpasi : Nyeri tekan (-), Thrill (-)
Perkusi :
Batas jantung kanan : ICS 4 linea midclavicula dextra
 5

Apeks jantung : ICS 5 2 cm medial dari linea midclavicula

sinistra
Batas pinggang jantung : ICS 3 linea parasternalis sinistra
Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
k. Abdomen :
Inspeksi : Bentuk : Datar
Umbilicus : Ditengah, inflamasi (-)
Massa (-),
Auskultasi : Bising usus (+) 40 x/m
Perkusi : Timpani seluruh lapang perut
Hepar : 9 cm di linea midclavicula sinistra dan 7 cm di
bawah prcocesus xyphoideus
Lien : tidak ada pembesaran
Palpasi : Nyeri tekan (-), distensi (-), defans muscular (-) tidak
teraba masa
Hepar : teraba 1 jari di bawah margin costa
Lien : tidak ada pembesaran
Ginjal : tidak ada pembesaran
l. Ekstremitas
Akral : hangat
CRT : <2 detik
Sianosis : tidak ada
Edema : (-/-)

2.4 Pemeriksaan Penunjang

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang pada pasien ini.

2.5 Resume
Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 2 hari lalu, BAB disertai
darah berwarna merah dan lendir. Dalam sehari pasien BAB sebanyak 4x,
cair, sedikit-sedikit, bercampur ampas, tidak menyemprot, bau seperti biasa.
Keluhan disertai perut terasa mulas di seluruh perut, yang dirasakan setiap
 6

BAB dan rasa ingin BAB terus menerus dan tidak tertahankan. Keluhan mual
(-), muntah (-) perut terasa tegang (-) BAK tidak ada kelainan. Sebelumnya
pasien makan seperti biasa, riwayat minum obat-obatan sebelumnya
disangkal. Pasien menyangkal adanya penurunan berat badan. Pasien
menyangkal adanya sakit ambeien.
Pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital suhu meningkat 37,8.
Pemeriksaan abdomen auskultasi bising usus meningkat 38 x/menit.
Pemeriksaan kepala, leher, THT, thorax dan ekstremitas dalam batas normal.

2.6 Diagnosis Banding

Disentri basiller
Disentri amuba
Infeksi Escherichia coli Enteroinvasive

2.7 Diagnosis Kerja

Disentri basiller tanpa dehidrasi

2.8 Usulan Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan feces rutin

Pemeriksaan darah rutin

2.9 Penatalaksanaan
Non Medikamentosa:
- Memberikan penjelaskan pada pasien tentang penyakit yang diderita dan
pencegahan reinfeksi
- Menerangkan untuk banyak minum saat diare untuk mencegah dehidrasi
- Menerangkan pentingnya menjaga kebersihan diri dengan cuci tangan
pakai sabun dan kebersihan lingkungan
- Edukasi diet lunak hingga pasien sembuh
 7

Medikamentosa:
- Paracetamol 3x500 mg bila demam.
- Kotrimoksazol 1x480 mg selama 5 hari
- Oralit sachet tiap BAB

2.10 PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
Quo sd sanationam : dubia ad bonam

PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

Host

Kebiasaan

Disentri basiller
- Jarang mencuci tangan
pakai sabun

Agen

Shigella sp

Entamoeba hystolitica
Giardia lamblia
Escherichia coli

DIAGNOSTIK HOLISTIK

- Aspek Personal
Pasien datang agar penyakit pasien sembuh

- Aspek Klinik
Disentri basiller
 8

- Aspek risiko internal

- Riwayat kebiasaan pasien jarang cuci tangan pakai sabun
- Aspek psikososial keluarga
- Pengetahuan sikap dan perilaku keluarga pasien yang lainnya
kurang baik mengenai kebersihan diri sendiri.

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN (planning)

No Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan Keterangan
1 Aspek personal Pasien 3 hari  Kesembuhan pasien  Paracetamol 3x500 mg
dan
Disentri basiller  Pasien kembali ke bila demam.
keluarga
puskesmas atau rumah  Kotrimoksazol 1x480
sakit jika tidak sembuh mg selama 5 hari
 Mengerti kebersihan diri  Oralit sachet tiap BAB
sendiri dan lingkungan
Evaluasi mengenai
kebiasaan dan kebersihan
diri

2 Aspek klinik Pasien 3 hari Keluhan menghilang dan

perbaikan klinis
3 Aspek risiko internal
- Riwayat kebasaan Pasien 3 hari - Meningkatkan Edukasi:
pasien yaitu jarang pengetahuan pasien
- Cuci tangan pakai sabun
mencuci tangan mengenai kebiasaan
- Menjaga kebersihan
pakai sabun perilaku hidup bersih dan
rumah dan lingkungan
sehat
Aspek psikososial,
keluarga dan
lingkungan
Pengetahuan keluarga Keluarga Edukasi:
3 hari Meningkatkan pengetahuan
yang kurang mengenai
PHBS keluarga mengenai perilaku - Cuci tangan pakai sabun
 9

hidup bersih dan sehat - Menjaga kebersihan

rumah dan lingkungan

LAMPIRAN FOTO