Format Surat-Surat Pendaftaran Casn.2

CONTOH UNTUK CPNS Trenggalek, Juli 2021
Kepada
Yth. Bapak Bupati Trenggalek
di
TRENGGALEK
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .....................................................................
Tempat, tanggal lahir : .....................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Jabatan yang dilamar : .....................................................................
Kualifikasi pendidikan : .....................................................................
Indek Prestasi Komulatif (IPK) : .....................................................................
Alamat sesuai KTP : .....................................................................
.....................................................................
Nomor HP : .....................................................................
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati

untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil pada Pemerintah
Kabupaten Trenggalek. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya
lampirkan dokumen yang diunggah melalui laman
https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari pindai (scan) asli dokumen:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau surat keterangan telah melakukan
rekaman kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil;
2. Pas foto, berwarna, tampak depan, terbaru, berlatar belakang warna
merah polos, posisi potret;
3. Swafoto/selfie;
4. Ijazah;
5. Transkrip nilai;
6. Bukti akreditasi perguruan tinggi dan/atau program studi pada saat
lulus;
7. Surat Pernyataan Rencana Penempatan 10 tahun;
8. Surat Tanda Registrasi (STR) (selain tenaga kesehatan menghapus poin
ini);
9. Surat Keterangan Disabilitas (selain pelamar disabilitas menghapus poin
ini); dan
10. Sertifikat atau bukti lain yang menerangkan sebagai
cumlaude/lulusan terbaik (selain pelamar lulusan terbaik menghapus
pon ini).
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya
ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
Meterai
Rp. 10.000
( Nama Lengkap )
CONTOH UNTUK PPPK NON GURU Trenggalek, Juli 2021
Kepada
di
TRENGGALEK
Dengan hormat,
Nama : .....................................................................
.....................................................................
Nomor HP : .....................................................................

untuk diangkat menjadi Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja pada
Pemerintah Kabupaten Trenggalek. Sebagai bahan pertimbangan, bersama
ini saya lampirkan dokumen yang diunggah melalui laman
Catatan Sipil;
3. Swafoto/selfie;
4. Ijazah;
5. Transkrip nilai;
6. Surat Tanda Registrasi (STR) (selain tenaga kesehatan menghapus poin
ini); dan
ini);
8. Surat keterangan bukti pengalaman kerja; dan
9. Akte pendirian perusahaan swasta/lembaga swadaya non
pemerintah/yayasan yang berbadan hukum
Hormat saya,
Meterai
Rp. 10.000
( Nama Lengkap )
CONTOH UNTUK PPPK GURU Trenggalek, Juli 2021
Kepada
di
TRENGGALEK
Dengan hormat,
Nama : .....................................................................
.....................................................................
Nomor HP : .....................................................................

untuk diangkat menjadi Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja pada
Pemerintah Kabupaten Trenggalek. Sebagai bahan pertimbangan, bersama
ini saya lampirkan dokumen yang diunggah melalui laman
Catatan Sipil;
3. Swafoto/selfie;
4. Ijazah;
5. Transkrip nilai;
ini);
7. Surat keterangan bukti pengalaman kerja; dan
8. Sertifikat pendidik (ditulis bagi yang melampirkan);

Hormat saya,
Meterai
Rp. 10.000
( Nama Lengkap )
SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN
BERSEDIA TIDAK PINDAH KERJA SELAMA
10 (SEPULUH) TAHUN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .........................................................
Tempat tanggal lahir : .........................................................
Program Studi, Tahun lulus : .........................................................
Jabatan : .........................................................
Unit kerja penempatan : .........................................................
.........................................................
Alamat sesuai KTP : .........................................................
.........................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

Apabila saya diterima sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Formasi Tahun
2021 Pemerintah Kabupaten Trenggalek, bersedia mengabdi pada unit kerja
penempatan dan jabatan sesuai formasi dan tidak mengajukan pindah
sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, apabila dikemudian hari saya
tidak mematuhi surat pernyataan ini bersedia diberhentikan dari Calon
Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil pada Pemerintah Kabupaten
Trenggalek.
Trenggalek, Juli 2021
Yang membuat pernyataan,
Meterai Rp. 10.000
………........…………
KOP SURAT RSUD/PUSKESMAS
===============================================================
SURAT KETERANGAN DISABILITAS

DAN KEMAMPUAN FUNGSIONAL PENYANDANG DISABILITAS
PEMERIKSAAN DOKTER PEMERINTAH
Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ............................................................... L/P
Jabatan yang dilamar : ............................................................................
Kualifikasi pendidikan : ............................................................................
Unit Kerja Penempatan : ............................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ................................. Usia: …. Tahun …. bulan
Alamat KTP : ............................................................................
............................................................................
Nomor HP : ............................................................................
Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional oleh
Dokter pada RSUD/Puskesmas *)..................................... bahwa yang
bersangkutan benar-benar sebagai penyandang disabilitas (cacat fisik),
berupa : Tuna ............................................................................
dan membutuhkan alat bantu berupa:

1. Alat Bantu dengar
2. Terapi .………..
3. .………………..
Berdasar hasil dari pemeriksaan, bahwa yang bersangkutan dapat / tidak

dapat*) ditingkatkan melalui terapi dengan alat bantu, bahasa isyarat dan
treatment khusus lainnya serta dapat / tidak dapat*) melaksanakan tugas
kedinasan pada jabatan yang dilamar tersebut di atas apabila diterima
sebagai Pegawai ASN Pemerintah Kabupaten Trenggalek.
……………, Juli 2021

Dokter ,……………………
(……………………………)
*) coret yang tidak perlu

FORMAT SURAT PENGALAMAN KERJA PADA INSTANSI PEMERINTAH
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN
Nomor :
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan *) :
Unit Kerja :
Perangkat Daerah :
dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama :
Tempat/Tgl. lahir :
Pendidikan/Jurusan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Perangkat Daerah :
1. Sejak diangkat sebagai ............................. mulai tanggal ............. sampai

dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai ................................. telah
menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari
pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia bertanggungjawab dan menerima
konsekuensinya.
Disahkan Trenggalek, Juli 2021

Kebenarannya oleh Yang membuat pernyataan
…………………….**) ………………………..*)
(………………..) (………………..)
NIP. NIP.
CATATAN :
*) Tulislah jabatan atasan langsung dari tenaga non ASN dimaksud .
**) Tulislah nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan,
sekurang-kurangnya pejabat structural eselon II
CONTOH SURAT PENGALAMAN KERJA PADA INSTANSI NON
PEMERINTAH
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN
Nomor :
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Lembaga/Yayasan/ :
Perusahaan *)
Nomor Akte Pendirian:
Lembaga/Yayasan/
Perusahaan *)
dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama :
Tempat/Tgl. lahir :
Pendidikan/Jurusan :
Alamat sesuai KTP :
Lembaga/Yayasan/ :
Perusahaan *)
Alamat Lembaga/ :
Yayasan/
Perusahaan *)
1. Telah bekerja pada Lembaga/Yayasan/Perusahaan *) ...... dengan akte

pendirian nomor : ...............
2. Sejak diangkat sebagai ............................. mulai tanggal ............. sampai
dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah.
3. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai ................................. telah
menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari
pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia bertanggungjawab dan menerima
konsekuensinya.
Trenggalek, Juli 2021
Yang membuat pernyataan

………………………..*)
meterai Rp. 10.000
(………………..)
CATATAN :
*) Tulislah jabatan pimpinan/HRD dari Lembaga/Yayasan/Perusahaan (sesuai
ketentuan Keputusan Menpan-RB No. 981 Tahun 2021)

Format Surat-Surat Pendaftaran Casn.2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Surat-Surat Pendaftaran Casn.2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CONTOH UNTUK CPNS Trenggalek, Juli 2021

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati

Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

Trenggalek, Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp. 10.000

SURAT KETERANGAN DISABILITAS

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa :

dan membutuhkan alat bantu berupa:

Berdasar hasil dari pemeriksaan, bahwa yang bersangkutan dapat / tidak

……………, Juli 2021

*) coret yang tidak perlu

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

1. Sejak diangkat sebagai ............................. mulai tanggal ............. sampai

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

Disahkan Trenggalek, Juli 2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

1. Telah bekerja pada Lembaga/Yayasan/Perusahaan *) ...... dengan akte

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

Trenggalek, Juli 2021

Yang membuat pernyataan

meterai Rp. 10.000

Anda mungkin juga menyukai