Blanko Ho
Blanko Ho
Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………………
Telephone : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………………………………………………………
Dengan ini kami mengajukan ijin Gangguan (HO) untuk usaha……………………………………Yang terletak di
…………………………….. Dukuh/RT/RW……………………………………………Desa/Kelurahan………………………………
Kecamatan………………………………….Kabupaten Temanggung.
Untuk memenuhi persyaratan permohonan Izin Gangguan, bersama ini kami lampirkan :
1. FC.KTP terbaru 1 lembar
2. Foto Copy Sertifikat/Letter C, D 1 lembar
3. Keterangan Pernyataan tidak keberatan dari pemilik tanah/rumah tangga sekitar
4. Keterangan Pernyataan Tidak Keberatan Tentang Tanah ( Apabila tanahnya menyewa/atas nama orang
lain).
5. Pas Photo 4 x 6 sebanyak 1 lembar
6. Gambar/Denah situasi bangunan/letak perusahaan beserta ukurannya
7. Keterangan Perusahaan/Proposal perusahaan
(Berlaku bagi perusahaan dengan fasilitas PMDN/PMA)
8. Fotocopy NPWP
9. Fotocopy Pelunasan PBB
10. Surat Pernyataan Pengeloloaan Lingkungan
Demikian permohonan kami, atas berkenan dan kebijaksanaan Bapak kami sampaikan terima kasih.
MENYETUJUI
Kepala Desa / Kelurahan Hormat kami,
Pemohon
…………………………………………. ……………………………………………
SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN TENTANG TANAH
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan ikhlas hati kami memberikan ijin kepada:
Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Temanggung , …………………………………………………..
1.______________ 3. ________________
Materai 6000
……………………………………..
2._______________ 4._________________
MENGETAHUI
KEPALA DESA/KELURAHAN
………………………………………
KETERANGAN TENTANG PERUSAHAAN
1.
2.
3.
5. Tenaga Kerja
a. Jumlah Tenaga Kerja : ……………………………………………………………………….
b. Peralatan Keselamatan Kerja yang disediakan : ………………………………………
6. Upaya – upaya penanganan limbah usaha/perusahaan
a. ………………………………………………………………………………………………………………..
b. ………………………………………………………………………………………………………………..
c. ………………………………………………………………………………………………………………..
Temanggung, ………………………………………………
( …………………………………………………………………)
Keterangan :
Bagi Perusahaan dengan fasilitas PMDN/PMA dilengkapi dengan proposal.
Gambar denah perusahaan pada lembar tersendiri disertai ukuran luasnya.
SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini kami adalah pemilik rumah / tanah yang
berdekatan / berada di sekitar tempat yang akan digunakan untuk
mendirikan usaha / perusahaan atas nama :
Nama : …………………………………………………………………………………………………
Umur : ……………………… tahun
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………
Jenis Usaha : …………………………………………………………………………………………………
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tanda tangani dengan
sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
Sebelah Utara
1. 1. …………………
2. 2. ………………...
Sebelah Selatan
1. 1. ………………
2. 2. ………………
Sebelah Timur
1. 1. ………………
2. 2. ………………
Sebelah Barat
1. 1. ……………..
2. 2. …………………
Mengetahui
Kepala Desa / Kelurahan
( ……………………………….. )
SURAT PERNYATAAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN
(SPPL)
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila saya tidak menepatinya, saya
bersedia dikenakan sangsi sesuai peraturan yang berlaku.
Temanggung , ……………………………..
Materai Rp.6000,-
…………………………………………