PERSYARATAN IZIN GANGGUAN/HO

Permohonan Izin Gangguan diajukan secara tertulis kepada Camat dengan

dilegalisir oleh Kepala Desa/Kelurahan dengan lampiran:
1. Copy KTP Pemohon yang masih berlaku 1 lembar
2. Copy Surat tanah yang digunakan untuk kegiatan usaha
3. Persetujuan tetangga/masyarakat yang terdekat dengan perusahaan
4. Copy tanda pelunasan PBB tahun terakhir
5. Denah Lokasi
6. Copy NPWP
7. Materai Rp 6000,-
8. Foto Berwarna 4X6 1 Lembar
9. Keterangan Perusahaan
10. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL)

PERSYARATAN IZIN GANGGUAN/HO

Permohonan Izin Gangguan diajukan secara tertulis kepada Camat dengan
dilegalisir oleh Kepala Desa/Kelurahan dengan lampiran:
1. Copy KTP Pemohon yang masih berlaku 1 lembar
2. Copy Surat tanah yang digunakan untuk kegiatan usaha
3. Persetujuan tetangga/masyarakat yang terdekat dengan perusahaan
4. Copy tanda pelunasan PBB tahun terakhir
5. Denah Lokasi
6. Copy NPWP
7. Materai Rp 6000,-
8. Foto Berwarna 4X6 1 Lembar
9. Keterangan Perusahaan
10. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL)
 BLANGKO – HO
Kepada:
Yth. Camat……………………………..
di-
_______________________
Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………………
Telephone : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini kami mengajukan ijin Gangguan (HO) untuk usaha……………………………………Yang terletak di
…………………………….. Dukuh/RT/RW……………………………………………Desa/Kelurahan………………………………
Kecamatan………………………………….Kabupaten Temanggung.

Untuk memenuhi persyaratan permohonan Izin Gangguan, bersama ini kami lampirkan :
1. FC.KTP terbaru 1 lembar
2. Foto Copy Sertifikat/Letter C, D 1 lembar
3. Keterangan Pernyataan tidak keberatan dari pemilik tanah/rumah tangga sekitar
4. Keterangan Pernyataan Tidak Keberatan Tentang Tanah ( Apabila tanahnya menyewa/atas nama orang
lain).
5. Pas Photo 4 x 6 sebanyak 1 lembar
6. Gambar/Denah situasi bangunan/letak perusahaan beserta ukurannya
7. Keterangan Perusahaan/Proposal perusahaan
(Berlaku bagi perusahaan dengan fasilitas PMDN/PMA)
8. Fotocopy NPWP
9. Fotocopy Pelunasan PBB
10. Surat Pernyataan Pengeloloaan Lingkungan

Demikian permohonan kami, atas berkenan dan kebijaksanaan Bapak kami sampaikan terima kasih.

MENYETUJUI
Kepala Desa / Kelurahan Hormat kami,
Pemohon

…………………………………………. ……………………………………………
 SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN TENTANG TANAH

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………
2. Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………
3. Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………
4. Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan ikhlas hati kami memberikan ijin kepada:

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………

Untuk menggunakan tanah/rumah milik hak…………………………………

nomor……………………………………….seluas………………………….yang terletak di ………………………………… guna
mendirikan usaha/perusahaan…………………………………atas nama atau yang dikuasakan kepada orang yang
tersebut di atas.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Temanggung , …………………………………………………..

YANG DIBERI KUASA YANG MEMBUAT PERNYATAAN

1.______________ 3. ________________

Materai 6000
……………………………………..
2._______________ 4._________________

MENGETAHUI
KEPALA DESA/KELURAHAN

………………………………………
 KETERANGAN TENTANG PERUSAHAAN

1. Nama Perusahaan : ………………………………………………………………………

Jenis Usaha : ………………………………………………………………………
Alamat Perusahaan : Jalan : ……………………………………………
Desa/Kel : ……………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………
2. Nama Pemilik/Perusahaan : ……………………………………………………………………..
Tempat/Tgl Lahir : ……………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..
3. Luas tempat Usaha : ……………………………………………………………………..
4. Total Modal Usaha : ……………………………………………………………………..

Jenis/Nama Ukuran Kapasitas Buatan / Merk Jumlah

Alat Mesin Kekuatan

1.

2.

3.

5. Tenaga Kerja
a. Jumlah Tenaga Kerja : ……………………………………………………………………….
b. Peralatan Keselamatan Kerja yang disediakan : ………………………………………
6. Upaya – upaya penanganan limbah usaha/perusahaan
a. ………………………………………………………………………………………………………………..
b. ………………………………………………………………………………………………………………..
c. ………………………………………………………………………………………………………………..

Temanggung, ………………………………………………

( …………………………………………………………………)
Keterangan :
Bagi Perusahaan dengan fasilitas PMDN/PMA dilengkapi dengan proposal.
Gambar denah perusahaan pada lembar tersendiri disertai ukuran luasnya.
 SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini kami adalah pemilik rumah / tanah yang
berdekatan / berada di sekitar tempat yang akan digunakan untuk
mendirikan usaha / perusahaan atas nama :

Nama : …………………………………………………………………………………………………
Umur : ……………………… tahun
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………
Jenis Usaha : …………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami tidak keberatan

dengan didirikannya usaha/perusahaan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tanda tangani dengan
sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

NAMA TANDA TANGAN BATAS LINGKUNGAN

Sebelah Utara
1. 1. …………………
2. 2. ………………...
Sebelah Selatan
1. 1. ………………
2. 2. ………………
Sebelah Timur
1. 1. ………………
2. 2. ………………
Sebelah Barat
1. 1. ……………..
2. 2. …………………

Mengetahui
Kepala Desa / Kelurahan

( ……………………………….. )
 SURAT PERNYATAAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN
(SPPL)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Tempat / Tgl Lahir : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini kami menyatakan bahwa saya bersedia untuk :

1. Melaksanakan kegiatan usaha hanya pada tempat yang dipergunakan untuk kegiatan tersebut sesuai
dengan ijin gangguan yang diberikan.
2. Menjaga ketertiban, ketentraman, kebersihan, kesehatan umum dan keindahan ( K5 ) di dalam dan
sekitar lingkungan usaha serta membina hubungan baik dengan pemilik tanah/rumah sekitar.
3. Mengelola dan atau mengolah kembali sampah/limbah yang dihasilkan agar tidak menimbulkan
pencemaran dan kerusakan lingkungan serta akan bertanggungjawab penuh terhadap pemulihannya
apabila terjadi pencemaran dan kerusakan lingkungan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila saya tidak menepatinya, saya
bersedia dikenakan sangsi sesuai peraturan yang berlaku.

Temanggung , ……………………………..

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp.6000,-

…………………………………………