KELENGKAPAN BERKAS PETUGAS KESEHATAN HAJI INDONESIA

(PKHI)
TAHUN 1438H/2017M
Disusun Berdasarkan:
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2013, tentang Pedoman Rekrutmen PKHI

NAMA : SRI YULIANTI WARSONO

NOMOR REGISTRASI PKHI : NR143800003077
JENIS TENAGA : TKHI / PERAWAT
PERIODE : 1438 H / 2017 M

NO KELENGKAPAN BERKAS CEK

BERKAS WAJIB DIPENUHI
1. Fotocopy KTP diperbesar 2 kali

2. Form Registrasi Online, dilengkapi: Cap Basah, Tanda Tangan, Materai Rp. 6000

3. Fotocopy Ijazah SMU/SMK/Sederajat, jika hilang harus disertakan surat keterangan

barang hilang dari kepolisian
4. Fotocopy Ijazah sesuai peminatan tugas, dilegalisir sesuai ketentuan yang berlaku
(Ketentuan: Keputusan Kepala BKN No.11 Tahun 2002)
5. Fotocopy SK Kenaikan Pangkat Terakhir, dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang/Pimpinan Satker, bagi Pendaftar Pegawai Negeri,
6. Fotocopy Keputusan Pengangkatan sebagai Pegawai Swasta, dilegalisir oleh Pimpinan
Institusi, bagi Pendaftar SWASTA
7. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku bagi Dokter, Perawat,
Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian
8. Fotocopy Surat Izin Praktik/Kerja (SIP/SIK/SIPA) atau surat keterangan praktik dari
Dinas Kesehatan setempat bagi Dokter, Perawat, Apoteker dan Tenaga Teknis
Kefarmasian
9. Fotocopy Buku Nikah, bagi Pendaftar Status MENIKAH / surat cerai atau surat
keterangan kematian bagi janda dan jika hilang harus disertakan surat keterangan
barang hilang dari kepolisian.
10. Fotocopy Surat Izin Operasional Rumah Sakit/Klinik Swasta, bagi pendaftar yang
bekerja di Rumah Sakit/Klinik SWASTA
11. Surat Izin dari Instansi,dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan Instansi dan Cap Basah
(Formulir 1).
12. Surat Keterangan Pengalaman Kerja, dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan Instansi dan
Cap Basah (Formulir 2).
13. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak, untuk ditempatkan dan ditugaskan sesuai
kebutuhan operasional, dilengkapi: tanda tangan diatas materai Rp.6.000 (Formulir 3).
14. Surat Pernyataan Bersedia Tidak Hamil dan Izin Suami bagi petugas wanita,
dilengkapi: tanda tangan diatas materai Rp.6.000 (Formulir 4)
15. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (Formulir 5),

16. Resume Medical Check Up (MCU) dengan masa berlaku 6 (enam) bulan terakhir
(Agustus 2016)
BERKAS PENDUKUNG

17. Fotocopy Sertifikat Pelatihan, yaitu: ACLS, ATLS, ATCLS, GELS, BCLS, BTCLS, dan/atau
BCLS/ Emergency Nursing/PPGD yang dilegalisir oleh kepala bagian yang membidangi
kepegawaian pada unit kerjanya, masa berlaku dalam 3 (tiga) tahun terakhir (2015)
18. Fotocopy Sertifikat Partisipasi Seminar/Workshop/Simposium dan Pelatihan tentang
Kesehatan Haji
19. Fotocopy Surat Keputusan sebagai Petugas Pelaksana Kegiatan Kesehatan Haji, antara
lain: Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji, PPIH Embarkasi/Debarkasi Bidang Kesehatan,
Pembinaan Kesehatan Haji, Petugas Kendali Mutu, Petugas SISKOHATKES, Fasilitator
Pelatihan Kesehatan Haji
20. Fotocopy Kartu Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan / atau asuransi
kesehatan lainnya
21. Fotocopy Sertifikat Kemampuan Bahasa Inggris (TOEF, TOEIC, IELTS) yang
dilegalisir oleh instansi, masa berlaku 6 (enam) bulan terakhir (Agustus 2016).
Jakarta, Desember 2016
Sekretariat Rekrutmen PKHI