PEMERINTAH KABUPATEN MALINAU

KECAMATAN MALINAU KOTA

DESA MALINAU KOTA

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Nomor : Pem/14.5/426/IV/2021

Yang bertanda tangan dibwah ini Kepala Desa Malinau Kota Kecamatan Malinau Kota
Kabupaten Malianau Provinsi Kalimantan Timur, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

I. Identitas dalam Kartu Tanda Penduduk (KTP).

1. Nama : SAHRUL
2. Tempat/Tanggal Lahir : Sangiang, 01-06-1996
3. NIK : 64.06.02.0106960003
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
7. Alamat : Jl. SLBN RT/RW 017/000 Desa Malinau Kota

II. Identitas dalam Sertifikat Tanah.

1. Nama : SAHRUL
2. Nomor Hak Milik : 3679
3. Tempat/Tanggal Lahir : Sangiang, 13-01-1976
4. NIK : 64.06.02.0106960003
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Jl. SLBN RT/RW 017/000 Desa Malinau Kota

Adalah benar-benar Warga Desa Malinau Kota Kecamatan Malinau Kota Kabupaten Malinau
dan merupakan orang yang sama namun terdapat perbedaan Tanggal, Bulan dan Tahun
Lahir seperti tersebut diatas, adapun data yang benar dan dipakai seperti yang tercantum di
Sertifikat Tanah.

Surat ini dibuat untuk keperluan : Kelengkapan Administrasi yang bersangkutan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Malinau, 04 Mei 2021

Kepala Desa Malinau Kota

SOPIAN