LAMPIRAN 1

Nama Mahasiswa : Novianti

NIM : 201640026
Program Studi : S1-Keperawatan

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN KELUARGA

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 21 April 2019
1. Data Dasar Keluarga
a. Nama Kepala Keluarga (KK) : Tn.S
b. U s i a : 60 Tahun
c. Pendidikan : S1
d. Pekerjaan : Pensiunan
e. Alamat / No.Telp : Kp.Parigi 01/05 / 08577743248
f. Komposisi Keluarga : Suami,Istri Dan Anak

Hubungan
No Nama Kelamin TTL/Umur Pendidikan Pekerjaan
dengan KK
1 Ny.A P Istri 47 SMP Ibu Rumah
Tangga
2 An. N P Anak 20 SMK Mahasiswa
3 An. P L Anak 15 SMP Pelajar
4 An. Z P Anak 8 SD Pelajar

g. Genogram : (Tigagenerasi)
Genogram
 Tn.S Ny.A

X X X

Keterangan :

= laki-laki = meninggal

= perempuan = tinggal serumah

= Klien = meninggal

h. Tipe Keluarga :
= Keluarga inti = Keluarga besar = Janda/duda

= lain-lain

i. SukuBangsa : Indonesia
j. Agama : Islam
k. Status Sosial Ekonomi Keluarga : 
Penghasilan dan pengeluaran .
1) Total pendapatan keluarga perbulan :
( ) dibawah Rp 600.000,-
( ) Rp 600.000,- s/d Rp 1.000.000,-
( ) Rp 1.000.000,- s/d Rp 2.000.000,-
( ) diatas dari Rp 2.000.000,-
2) Apakah penghasilan keluarga mencukupi untuk biaya sehari-hari
( ) Ya ( ) Tidak
Bila tidak apa yang dilakukan keluarga…………………………………
3) Apakah keluarga mempunyai tabungan
( ) Ya ( ) Tidak
4) Apakah ada angggota keluarga yang membantu keuangan keluarga
( ) Ada ( ) Tidak
Bila ada siapa…………………………………….
5) Siapa yang mengelola keuangan dalam keluarga
( ) Ayah ( ) Ibu ( ) lain-lain

l. Aktivitas Rekreasi Keluarga :

1) Kebiasaan rekreasi keluarga
(  ) tidak tentu ( ) 1 kali sebulan

( ) 2 kali sebulan ( ) 3 kali sebulan

( ) Lain-lain sebutkan……………………..

2) Penggunaan waktu senggang

( ) Nonton TV ( ) Mendengarkan radio

( ) Membaca ( ) Nonton bioskop

( ) Lain-lain sebutkan…………………….

m. Tahap dan Tugas Perkembangan Keluarga.

1) Tahap perkembangan keluarga saat ini :
Tahap perkembangan keluarga Tn. S termasuk dalam tahap perkembangan
anak usia sekolah, anak remaja .
2) Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :
 Keluarga Tn.S Belum sepenuhnya mampu mempertahankan komunikasi terbuka
antara anak dan orang tua.

g. Riwayat keluarga inti :

Keluarga Tn. S yang mengalami masalah kesehatan adalah Tn.S.

n. Riwayat keluarga sebelumnya :

Orang tua dari Tn. S memiliki riwayat penyakit Hipertensi

2. Lingkungan
a. Perumahan :
1) Jenisrumah
( ) Permanen
( ) Semi permanen
( ) Non permanen
2) LuasBangunan 180 M2
3) LuasPekarangan 20 M2
4) Status rumah
(  ) Milik pribadi ( ) Kontrakkan ( ) Sewabulanan
( ) Lain-lain
5) Atap rumah
(  ) Genteng ( ) Seng /asbes ( ) Sirap/atap
( ) Lain-lain
6) Ventilasi rumah
(  ) Ada ( ) Tidakada
7) Bila ada berapa luasnya
(  ) > 10 % luas lantai ( ) < 10 % luas lantai
8) Apakah cahaya dapat masuk rumah pada siang hari
(  ) Ya ( ) Tidak
9). Penerangan
(  ) Listrik ( ) Petromak ( ) Lampu temple
( ) Lain-lain
10) Lantai
(  ) Keramik ( ) Ubin ( ) Plester
 ( ) papan ( ) Tanah
11) Bagaimana kondisi kebersihan rumah secara keseluruhan
( ) Bersih ( ) Berdebu ( ) Sampah bertebaran
( ) Banyak alat ( ) Banyak lawa-lawa ( ) Lain-lain

b. Denah Rumah

Pintu dapur

Kamar mandi

Kamar 2

Kamar 1

Ruangan tamu

Pintu depan

c. Pengolahan Sampah
1) Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah
(  ) Ya ( ) Tidak
Bila ya : terbuka

2) Bagaimana cara pengolahan sampah rumah tangga

( ) Dibuang kesungai/got ( ) Diambil petugas ( ) Ditimbun
( ) Dibakar ( ) Lain-lain

d. Sumber Air
1) Sumber air yang digunakan oleh keluarga
( ) Sumur gali ( ) Pompa listrik ( ) Pompa tangan
( ) PAM ( ) Sungai ( ) Membeli
( ) Lain-lain
2) Sumber air minum yang digunakan oleh keluarga
( ) Sumur gali ( ) Pompa listrik ( ) Pompa tangan
 ( ) PAM ( ) Sungai ( ) Air isi ulang

e. Jamban Keluarga
1) Apakah keluarga mempunyai W.C. sendiri
( ) Ya ( ) Tidak
Bila tidak dimana tempat BAB keluarga……………………………….
2) Bila ya apa jenis jamban keluarga.
( ) Leher angsa (  ) Cemplung ( ) Lain-lain………
3) Berapa jarak antara sumber air dengan tempat penampungan tinja?
( ) < 10 meter (  ) > 10 meter

f. Pembuangan Air Limbah

Apakah keluarga mempunyai saluran pembuangan air limbah (air kotor) ?
(  ) Ya, bagaimana kondisinya : Sepitank
Kemana pembuangannya : Got saluran limbah rumah tangga
( ) Tidak, dimana pembuangannya……………………………………….
g. Fasilitas sosial dan Fasilitas Kesehatan.
1) Adakah perkumpulan sosial dalam kegiatan dimasyarakat setempat?
( ) Tidak
(  ) Ada, apa jenisnya : Pengajian Rutin
2) Adakah fasilitas pelayanan kesehatan di masyarakat?
( ) Tidak
(  ) Ada, apa jenisnya : Posyandu,Posyandu Lansia, Puskesmas Parigi
3) Apakah keluarga memanfaaatkan fasilitas kesehatan tersebut ?
(  ) Ya
( ) Tidak, apa alasannya………………………………………….......

4) Apakah fasilitas kesehatan yang ada dapat terjangkau oleh keluarga dengan
kendaraan umum?
(  ) Bila ya dengan kendaraan apa : Motor
( ) Bila tidak bagaimana cara mengatasinya……………………………

h. Karakteristik tetangga dan komunitas:

Keluarga Tn.S sangat suka bersosialisasi dengan tetangga saat waktu luang dan aktif
mengikuti kegiatan gotong royong .
 i. Mobilitas geografis keluarga ;
Pernah tinggal di Pamulang 2 selama 5 tahun dan di Sukabumi kurang lebih 2 tahun.
Menetap di parigi selama 10 tahun.

j. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat :

Keluarga aktif mengikuti pengajian rutin dan interaksi dengan tetangga baik.

k. Sistem pendukung keluarga :

Keluarga Tn. S ada 5 terdiri atas suami, istri, dan 3 orang anak.

3. Struktur Keluarga
a. Pola komunikasi keluarga :
Keluarga yang harmonis. Dalam menghadapi suatu masalah biasanya selalu
dilakukan musyawarah keluarga sebelum mengambil keputusan.
b. Struktur kekuatan keluarga
Merupakan keluarga yang terdiri suami, istri dan tiga orang anak yang saling
memperhatikan.
c. Struktur peran :
Tn. S sebagai orang yang di hormati dan sebagai pengambil keputusan, menjadi
kepala keluarga, suami, ayah.

Ny. A sebagai istri, ibu bagi anaknya dan bertanggung jawab kepada anak dan
menggurus keperluan dapur.

Anak sebagai anak yang harus bertanggung jawab atas adiknya dan juga pendidikan
nya di sekolah dan sebagai mahasiswa.

d. Nilai dan norma budaya :

Wajib Menjalankan Shalat 5 waktu.

4. Fungsi Keluarga
a. Fungsi Afektif :
Keluarga cukup rukun dan perhatian dalam membina rumah tangga.
 b. Fungsi sosialisasi :
Kerukunan terjaga dengan baik, interaksi dalam keluarga sangat baik dengan
komunikasi yang dilakukan secara terbuka. Dan interaksi dengan masyarakat sangat
baik.

c. Fungsi reproduksi:
Ny. A mengambil keputusan untuk menggunakan KB sampai sekarang.

5. Stress danKopingKeluarga
a. Stresor jangka pendek :
Istri menerima pendapatan suami dengan iklas dan tidak meminta lebih. Dan
keluarga juga menginginkan anaknya dapat sekolah sampai sarjana dan dapat
membantu orang tua bila sudah sukses nanti.
b. Stressor jangka panjang :
Orang tua ingin anak-anaknya memperoleh pendidikan yang tinggi.
c. Kemampuan keluarga berespon terhadap masalah :
Keluarga Tn. S dapat menghadapi masalah yang ada.
d. Strategi koping yang digunakan :
Keluarga biasanya berkumpul dan berdiskusi dalam menghadapi masalah apalagi
menyangkut perkembangan anak.
e. Strategi adaptasi disfungsional :
Keluarga selalu menggunakan pendekatan yang adaptif dan edukatif dengan keluarga
6. Harapan Keluarga terhadap Asuhan Keperawatan Keluarga
Keluarga sangat berharap mendapat informasi tentang kesehatan dan tahu dan mampu
merawat anggota keluarga yang sakit.

7. Fungsi Perawatan Kesehatan ( Penjajagan tahap II)

Keluarga sangat berharap mendapat informasi tentang kesehatan dan tahu dan mampu
merawat anggota keluarga yang sakit.
Dan mau membawa ke fasilitas kesehatan terdekat dan mampu memodifikasi lingkungan
agar terhindar dari penyakit
8. Analisa Data
Data Fokus Diagnosa Keperawatan

DS : Tn. S merasa linu dan kesemutan di bagian kaki nya 1. Ketidakmampuan

pada saat klien duduk . keluarga mengenal masalah
DO : Klien menunjukan bagian yang linu kesehatan

DS : Tensi Tn. S terkadang tinggi bila makan yang asin dan 2. Ketidamampuan keluarga
bersantan membuat klien pusing untuk menentukan tindakan
DO : TD : 140/90 mmhg pengobatan yang tepat
-N : 90 x/mt
-RR : 20 x/mt
-S : 36 C

DS : Tn.S juga kurang sehat karena cuaca atau akibat dari 3. Ketidakmampuan keluarga
lingkungan untuk memodifikasi lingkungan
untuk mempertahankan dan
DO : Klien ingin mengetahui penyebab penyakitnya meningkatkan status kesehatan
lingkungan

9. Penapisan Masalah
a. Diagnosa Keperawatan :……………...............................................
1. Tn. S merasakan linu dan kesemutan di bagian kaki pada saat klien duduk
b/d ketidakmampuan keluarga menggenal masalah.
2. Tensi Tn.S terkadang tinggi bila makan yang asin dan bersantan membuat
klien pusing b/d ketidakmampuan keluarga untuk menentukan tindakan
pengobatan yang tepat.
3. Tn. B juga kurang sehat karena cuaca atau akibat dari lingkungan b/d
ketidakmampuan keluarga untuk memodifikasikan lingkungan untuk
mempertahankan dan meningkatkan status kesehatan lingkungan.

NO Kriteria Bobot Perhitungan Pembenaran

1. Sifat masalah: Skala 1 (dx 1) Masalah aktual karna
-Ancaman Kesehatan 2/3 x 1 = 0.67 perlu tindakan segera

-Tidak/kurang sehat (dx 2) Keluarga mampu

2/3 x 1 = 0,67 untuk merawat
anggota keluarga
yang sakit
-Krisis (dx 3)
1/3 x 1 = 0,33 Masalah dapat
ditangani
2. Kemungkinan masalah untuk 2 (dx 1) Keluarga mampu
 diubah: Skala ½x2=1 untuk merawat
- Hanya sebagian anggota keluarga
yang sakit

- Hanya sebagian (dx 2) Masalah dapat

½x2=1 ditangani

- Hanya sebagian (dx 3) Keluarga mampu

½x2=1 untuk merawat
anggota keluarga
yang sakit

3. Potensi masalah untuk dicegah : 1 (dx 1) Keluarga mempunyai

Skala 2/3 x 1 = 0,67 motivasi untuk
-Cukup mencegah penyakit

Keluarga mempunyai
-Cukup (dx 2) motivasi untuk
2/3 x 1 = 0,67 sembuh

-Rendah (dx 3) Keluarga dapat

1/3 x 1 = 0,33 menangani dengan
. minum obat
4. Menonjolnya masalah : Skala 1 (dx 1) Masalah perlu
-Masalah berat harus ditangani 2/2 x 1 = 1 ditangani

- Masalah berat harus ditangani (dx 2) Masalah perlu

2/2 x 1 = 1 ditangani
 - Masalah berat perlu ditangani (dx 3) Masalah dapat
½ x 1 = 0.5 ditangani
Jumlah (dx 1)
3,34
(dx 2)
3,34
(dx 3)
2,16

Daftar diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

1. Ketidakmampuan keluarga mengenal masalah kesehatan, Skor : 3,34

2. Ketidamampuan keluarga untuk menentukan tindakan pengobatan yang tepat, Skor : 3,34
3. Ketidakmampuan keluarga untuk memodifikasi lingkungan untuk mempertahankan dan
meningkatkan status kesehatan lingkungan , Skor : 2,16

FORMAT PERENCANAAN KEPERAWATAN KELUARGA

NO Diagnosa Tujuan Tujuan Khusus Kriteria Standar Intervensi

Keperawatan Umum
Ketidak Nyeri 1.Keluarga Respon Keluarga 1.Kajian
1. mampuan Hilang dapat mengenal verbal dapat pengetahuan
keluarga masalah mengatasi keluarga tentang
mengenal penyakit, masalah masalah penyakit
masalah 2.Menggunakan kesehatan, asam urat,
kesehatan fasilitas dapat 2.Diskusikan
 kesehatan, menyebut dengan keluarga
3.Mengambil kan tentang penyebab
keputusan untuk tentang penyakit,
mengatasi penyakit 3.Beri pujian
masalah, Respon asam urat kepada keterlibatan
4.Memodifikasi verbal keluarga dalam
lingkungan diskusi
untuk masalah
kesehatan.

2. Ketidak Tensi 1.Keluarga Respon Keluarga 1.Keluarga dapat

mampuan dapat dapat mengenal verbal dapat memotivasi
keluarga untuk diatasi maslaah mengatasi keluarga untuk
menentukan dengan penyakit, masalah menjaga kesehatan,
tindakan istirahat 2.Mengambil penyakit, 2.Melakukan
pengobatan keputusan keluarga tindakan kesehatan
yang tepat kesehatan, dapat melakukan dan
merawat dengan 3.Memanfaatkan
keluarga yang Respon cara fasilitas kesehatan
sakit, verbal istirahat yang ada
3.Menyebutkan yang
fasilitas cukup
kesehatan yang
dapat digunakan

3. Ketidak Batuk 1. Masalah Respon Keluarga 1.Keluarga dapat

mampuan dapat dapat diatasi verbal dapat memotivasi
keluarga diatasi dengan istirahat mengatasi keluarga untuk
untukmemodif deng yang cukup masalah menjaga kesehatan,
ikasikan meminum 2. keluarga Respon penyakit, 2.Melakukan
lingkungan obat dapat mengatasi verbal keluarga tindakan kesehatan
untuk penyakit, melakukan dan memanfaatkan
mempertahank mengenal dengan fasilitas kesehatan
 an dan masalah cara yang ada
meningkatkan penyakit, istirahat
status merawat yang
kesehatan anggota cukup, dan
lingkungan keluarga yang juga
sakit minum
obat batuk

FORMAT CATATAN KEPERAWATAN

No. Tanggal Waktu Pelaksanaan Evaluasi Nama dan

Paraf
1. 22 April 2019 13.00- 1. Membina S: Klien mengatakan Novianti
Dx : 13.45 hubungan saling asam urat adalah
Ketidakmampuan percaya, rangsangan yang
keluarga mengenal 2. Mengkaji menimbulkan nyeri
masalah kesehatan pengetahuan O: Keluarga sangat
keluarga tentang memperhatikan
masalah penyakit penjelasan
nya yang di A: Keluarga mampu
alami. mengenal masalah
P: Mendiskusikan
dengan keluarga
tentang penyakit
 yang lebih lanjut

2. 23 April 2019 13.00- 1. Membina S: Keluarga

Dx : 13.45 hubungan saling mengurangi
Ketidakmampuan percaya, makanan yang asin
keluarga untuk 2. Mengkaji dan santan yang
menentukan pengetahuan memicu tensi tinggi
tindakan yang keluarga tentang O: Keluarga sangat
tepat masalah penyakit memperhatikan
nya dan penjelasan
menentukan A: Keluarga mampu
tindakan yang menentukan
tepat. tindakan yang tepat
P: Mendiskusikan
dengan keluarga
tentang tindakan
yang lebih lanjut.
3. 24 April 2019 13.00- 1.Mengkaji S: Keluarga mampu
Dx : 13.45 pengetahuan memodifikasi
Ketidakmampuan keluarga tentang lingkungan
keluarga untuk cara O: Keluarga sangat
memodifikasi memodifikasi memperhatikan
lingkungan untuk lingkungan yang penjelasan
mempertahankan baik untuk A: Keluarga mampu
dan meningkatkan mempertahankan menentukan cara
status kesehatan status kesehatan memodifikasi
lingkungam keluarga lingkungan yang
tepat
P: Mendiskusikan
dengan keluarga
tentang cara
memodifikasi
lingkungan yang
 tepat dan lebih
lanjut

Pelaksanaan tindakan keperawatan dilakukan secara operasional dengan menuliskan cara dan
media yang digunakan.
Evaluasi dilakukan setiap TUK.