PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

BADAN AMIL ZAKAT NASIONAL (BAZNAS)

KABUPATEN GRESIK
Sekretariat : Masjid Al inabahPemkab Gresik Jl. Dr. Wahidin SH No 245
Telpon : (031) 395 07 37, 0822 3333 4535

FORMULIR
PENGAJUAN BEASISWA MAHASISWA PRODUKTIF

Assalamualaikum Warahmatullah,
Yang bertanda tangan dibawah :
Nama Lengkap : ……………………………………….…..

Nama Orang tua : ……………………………………….…..

Alamat : ……………………………………….…..

No HP : ……………………………………….…..

Perguruan Tinggi : ……………………………………….…..

Alamat Perguruan Tinggi : ……………………………………….…..

Semester : ……………………………………….…..

Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Mahasiswa Produktif kepada Badan

Amil Zakat Nasional (BAZNAS) Kabupaten Gresik, Sebagai persyaratan saya bersedia untuk
disurvey langsung dan kami lampirkan :
1. Foto Copy Kartu Keluarga (KK) dan Kartu Mahasiswa
2. Foto ukuran 4 X 6 = 2 (Dua) Lembar
3. Transkip Nilai Semester terakhir
4. Surat Keterangan tidak mampu dari Desa/Kelurahan
5. Essai Tentang Zakat Sebagai Instrumen Pemberdayaan Ummat

Demikian permohonan dan pernyataan kami, atas terkabulnya, kami ucapkan terima
kasih.
Wassalamualaikum Warahmatullah,

Gresik, ……………………………
Pemohon,

………………………………………..
Nama terang dan tanda tangan