POLRI DAERAH KALIMANTAN BARAT

RESOR KUBU RAYA

SEKTOR SUNGAI AMBAWANG
Jln Trans Kalimantan No.01 Sungai Ambawang

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN

KEHILANGAN BARANG DAN SURAT – SURAT PENTING
NOMOR : STPL / 396 / VIII / TUK.7.2.1 / 2020

-----Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa pada hari ini Rabu tanggal 05 Agustus
2020, sekitar Jam 08.20 Wib Telah datang seorang / Perempuan Ke Polsek Sungai Ambawang yang
mengaku bernama :-----------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : SUHERMAN
Tempat / Tanggal Lahir : Parit Raden, 14 Oktober 1977
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Parit Masegi sei Ambawang Kuala

Telah kehilangan Surat – surat Penting di dalam Rumah Pelapor yaitu berupa: ----------------------------

1 1 (satu) Buah STNK ( Surat Tanda Nomor Kendaraan Bermotor ) dengan nomor
polisi KB 4650 SS Merk Yamaha type J.1102HE, nomor rangka MH3-
4NS003.NK312204, Nomor Mesin 4WH-031228 warna Hitam atas nama H. HOLIL
alamat Dusun III Parit Masegi RT: 02/02 Kec Ambawang Kuala Sei ambawang yang
dikeluarkan Dit Lantas Polda Kalbar.--------------------------------------------------------------

---- Barang atau surat – surat tersebut diketahui hilang atau tercecer,di Jl. Trans kalimantan Desa
Ambawang Kuala Sungai Kecamatan Sungai Ambawang. Diketahui hilang pada hari Selasa tanggal
04 Agustus 2020 sekira jam 21.00 wib. Berdasarkan Laporan Kehilangan: STPL / 396 / VIII /
TUK.7.2.1./ 2020 tanggal 05 Agustus
2020.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----- Demikianlah Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Surat-Surat Penting / barang ini
dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.----------------------------------------------------------

Sungai Ambawang, 05 Agustus 2020.

a.n. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR SUNGAI AMBAWANG
Pelapor BA SPKT REGU “B “

SUHERMAN EKO ASTOWER, A.Md

BRIPKA NRP. 84041993

Catatan :

1. Surat keterangan ini bukan merupakan JAMINAN MUTLAK atas kehilangan yang telah di Laporkan kepada
POLISI;
2. Surat keterangan ini tidak dipergunakan sebagai ganti rugi denda / surat yang telah di Laporkan kepada POLISI;
3. Barang siapa dengan sengaja memberikan keterangan palsu dapat dituntut berdasarkan pasal 242 KUHP;
4. Surat ini berlaku 3 ( Tiga ) Bulan sejak di keluarkan.
KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN BARAT
POLRI DAERAH KALIMANTAN BARAT
RESOR KUBU RAYA
SEKTOR SUNGAI AMBAWANG
Jln Trans Kalimantan No.01 Sungai Ambawang
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
( SAKSI KORBAN )
-----Pada hari ini Selasa tanggal 05 bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh (2020) Adalah Saya : ---------------
---------------------------------------------------------------- EKO ASTOWER, A.Md ------------------------------------------------------
-----Pangkat BRIPKA NRP 84041993, Selaku Penyidik Pembantu Pada kantor Tersebut diatas, telah melakukan
pemeriksaan Pada seseorang Laki-Laki, bangsa Indonesia yang belum Saya Kenal dan sebelumnya mengaku
bernama: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : SUHERMAN
Tempat / Tanggal Lahir : Parit Raden, 14 Oktober 1977
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Parit Masegi sei Ambawang Kuala

---- diperiksa dan di dengar keterangannya sehubungan dengan hilangnya Surat – surat penting sesuai dengan
Laporan Polisi Nomor : STPL / 396 / V / TUK.7.2.1./2020 tanggal .05 Agustus 2020.--------------------
----- Atas pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa yang diperiksa menjawab sebagai berikut dibawah ini : ----------
1. Apakah Saudara saat ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta bersedia memberikan Keterangan
dengan sebenar-benarnya ?
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------1. Ya, saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta bersedia untuk memberikan
Keterangan yang Sebenar – benarnya. ---------------------------------------------------------------------
2. Mengertikah Saudara mengapa saat ini diperiksa oleh Polisi / Penyidik ?--------------------------------------------------
---------------------- 2. Ya, saya Mengerti sehubungan dengan hilangnya surat- surat penting milik saya sendiri.----
3. Jenis surat – surat penting apa sajakah yang Sdr. laporkan hilang pada saat ini ? --------------------------------------
---------------------- 3. 1 (satu) Buah STNK ( Surat Tanda Nomor Kendaraan Bermotor )
dengan nomor polisi KB 1134 HT Merk Daihatsu type S4G1RV-
ZMDEJJHJ, nomor rangka MHKV3B43JCK021693, Nomor Mesin
DL96417 warna Silver Metalik atas nama PT Serasi Autoraya
alamat Jln Alianyang RT 02 RW 03 Kel Sungai Bangkong Kec
Pontianak Kota yang dikeluarkan Dit Lantas Polda Kalbar.-----------
4. Kapan dan dimana hilangnya Surat – surat Penting milik saudara tersebut ?---------------------------------------------
---------------------- 4. Barang atau surat – surat tersebut diketahui hilang atau tercecer, Jl. Trans
kalimantan Desa Ambawang Kuala Sungai Kecamatan Sungai Ambawang
Diketahui Pada Tanggal 04 Agustus 2020 sekira jam 21.00 wib, Berdasarkan
Laporan Kehilangan: STPL / 369 / V / TUK.7.2.1./2020 tanggal 05 Agustus
2020.-------
5. Apakah Surat – surat yang Saudara Laporkan tersebut tidak dijadikan sebagai jaminan / Gadai ? ---------------
---------------------- 5. Tidak, Surat – surat tersebut tidak saya jadikan jaminan, melainkan hilang / tercecer.----------
6. Apakah keterangan Sdr. tersebut diatas sudah benar semuanya dan Sdr. berani disumpah sesuai
keterangannya ? ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------- 6. Ya Benar, dan saya berani diangkat sumpah untuk kebenaran keterangannya.-------------------
7. Apakah ada keterangan lain yang akan Saudara tambahkan ?----------------------------------------------------------------
---------------------- 7. Tidak ada keterangan lain yang akan saya tambahkan / cukup.---------------------------------------

----- Setelah Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dan dibacakan kembali kepadanya dengan bahasa yang mudah
dimengerti dan Ia-nya tetap pada pada keterangan semula dan untuk menguatkan keterangan tersebut, Ia-nya
membubuhkan tanda tangannya dibawah
ini.---------------------------------------------------------------------------------------------
Pelapor

SUHERMAN
----------Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenar-benarnya mengingat sumpah dan
jabatan saya sekarang ini dan ditutup serta saya tanda tangani pada hari, tanggal tersebut diatas, pada tahun Dua
Ribu Delapan Belas.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pemeriksa

EKO ASTOWER A.Md

BRIPKA NRP. 84041993