PROPOSAL

PENGAJUAN BANTUAN BAGI PENYANDANG DISABILITAS

TAHUN 2020

DESA NGRAMBITAN
KECAMATAN JAPAH
KABUPATEN BLORA
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
KECAMATAN JAPAH
DESA NGRAMBITAN

Alamat Desa Ngrambitan Kecamatan Japah,Kode Pos 58257

Ngrambitan, 6 April 2020

  
Nomor : 413.1/70/2020 Kepada
Lampiran : 1( Satu ) Bendel Yth Dinas sosial P3A Kab.Blora
Perihal : Permohonan Bantuan Di -
penyandang Disabilitas Tempat   

Assalammu’alaikum Wr. Wb.

Salam sejahtera bagi Kita semua, semoga segala aktivitas Kita senantiasa ada dalam
lindungan Allah SWT.

Bersama dengan surat ini, Kami sampaikan permohonan bantuan bagi penyandang
disabilitas Desa Ngrambitan, daftar terlampir..

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami

ucapkan terima kasih.

Wassalammualaikum Wr. Wb

Mengetahui : Kepala Desa Ngrambitan

Camat Japah Kec. Japah Kab. Blora

AGUS PUJI MULYONO,S.Sos.M.SiPembina TK I SUKAR

NIP. 19710822 199703 1 003

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati Blora
2. Kepala Dinas PMD Kab.Blora
3. Camat Japah
Arsip PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
KECAMATAN JAPAH
DESA NGRAMBITAN

Alamat Desa Ngrambitan Kecamatan Japah,Kode Pos 58257

KATA PENGANTAR

Assalammua’alaikum Wr. Wb

Puji dan Syukur marilah kita panjatkan Kehadirat Allah SWT, karena atas
berkah dan rahmat-Nya kita masih diberikan kesehatan untuk menjalankan tugas dan
aktivitas kita sehari-hari. Tak lupa sholawat serta salam tetap tercurahkan kepada
Junjungan kita Nabi Muhammad SAW.

Dengan tidak mengurangi rasa hormat, Kami Pemerintah Desa Ngrambitan

menyusun sebuah permohonan bantuan bagi penyandang disabilitas di wilayah Desa
Pakutandang Kecamatan Japah Kabupaten Blora,

Latar belakang pengajuan ini adalah melihat keterbatasan ekonomi warga

penyandang disabilitas di Desa Ngrambitan yang sangat memerlukan bantuan. Selain itu
kami berharap melalui bantuan ini dapat menanggulangi dan meningkatkan daya beli
warga untuk bahan pokok keseharianya

Demikian permohonan ini kami sampaikan, semoga segala harapan dapat segera
terealisasi sesuai dengan rencana. Tidak lupa kami ucapan terimakasih kepada pihak-
pihak yang telah banyak membantu untuk merealisasikan permohonan ini.

Wassalamualaikum WR., Wb.

Kepala Desa Ngrambitan

Kec. Japah Kab. Blora

SUKAR
 BAB I

GAMBARAN UMUM POTENSI DESA

Letak astronomis Desa Pakutandang terletak pada pusat kecamatan ciparay dan
secara administratif daerah ini terbagi kedalam 4 Dusun, 21 rukun warga (RW), dan 76
rukun tetangga (RT). Berdasarkan letak geografis daerah penelitian ini memiliki batas-
batas wilayah sebagai berikut :

· Sebelah Utara : Desa Cikoneng

· Sebelah Barat : Desa Gunungleutik
· Sebelah Timur : Desa Manggungharja
· Sebelah Selatan : Desa Ciparay
Letak Desa Pakutandang berada di Ibu Kota Kecamatan di Ciparay sedangakan
dari Ibu Kota Kabupaten di Soreang sekitar 35 km dengan jarak tempuh selama 1.5
jam, serta jarak dari Ibu Kota Provinsi Jawa barat 40 km atau sekitar 1.5 jam.

Luas keseluruhan Desa Pakutandang adalah 377,50 ha. Didalamnya terdapat lahan

pertanian dengan luas 159 ha. Pemerintahan Desa :

a. Kepala Desa : 1 Orang

b. Sekretaris Desa : 1 Orang
c. Kepala Seksi : 3 Orang
d. Kepala Urusan : 3 Orang
e. Kepala Dusun : 4 Orang
f. Staf Desa : 2 Orang
Penduduk Desa Pakutandang berjumlah sekitar 17.768 jiwa, terdiri dari :

- Laki-laki : 8.910 jiwa

- Perempuan : 8.858 jiwa
- Kepala keluarga : 5.584 KK
Mayoritas pekerjaan Adalah di bidang pertanian Pertanian 15,5%,
wiraswasta (pengusaha, pedagang / pelaku UMKM) 15% , bekerja
sebagai PNS, TNI/POLRI, BUMN/D 5%, pemilik lahan
pertanian/perikanan 6%, konsultan, tenaga pendidik 4,5%,
pelajar/mahasiswa 20%, mengurus rumah tangga 24%, transportasi 2 %
 dan lain lain 2,5 % .

BAB II
A. Latar Belakang
Desa merupakan kesatuan masyarakat hukum yang memiliki batas-batas wilayah
yang berwenang untuk mengatur dan mengurus kepentingan masyarakat setempat
berdasarkan asal usul dan adat istiadat yang diakui dan dihormati dalam Sistem
pemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Pada umumnya Desa Ngrambitan masih memerlukan bantuan dari pemerintah di

bidang sarana prasarana insfrastruktur,karena pendapatan asli desa yang minim sehingga
tidak mampu mencukupi kebutuhan desa untuk pembangunan sarana prasarana
insfrastruktur, sedangkan masih banyak sarpras desa yang belum terselesaikan

B. Tujuan Kegiatan
1. Meningkatkan partisipasi masyarakat dalam percepatan pembangunan
perdesaan guna kemajuan desa dan kesejahteraan masyarakat;
2. Mendukung terwujudnya proses perencanaan dan pembangunan partisipatif
masyarakat dengan semangat gotong-royong masyarakat dalam kegiatan pembangunan;
3. Meningkatkan kapasitas kelembagaan masyarakat dalam kegiatan
pembangunan;
4. Melancarkan aliran air

C. Manfaat Kegiatan
1. Terbangunnya infrastruktur desa;
2. Tercukupinya kebutuhan masyarakat akan lapangan pekerjaan

D. Rencana Kegiatan
Berdasarkan analisa permasalahan yang dihadapi oleh warga untuk pembangunan
sarana prasarana dasar dalam menunjang kebutuhan dasar masyarakat guna meningkatkan
pembangunan di desa telah dibahas dalam musyawarah desa yang dihadiri oleh Kepala
Desa, Ketua LKMD/LPMD, BPD, tokoh dan anggota masyarakat, berhasil memutuskan
kegiatan yang akan dilaksanakan yaitu :
1. PembangunanTalud Jalan dengan volume : 400 meter ;

E. Lokasi Kegiatan
Pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana prasarana dasar dari dana Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintahan Desa Tahun 2021 dialokasikan sebagai berikut :
1. PembangunanDrainase : Lokasi Ds Ngrambitan RT01/RW01

F. Pembiayaan
Untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana tersebut diatas, diperkirakan
menghabiskan biaya sebesar Rp. 205.000.000,- (Dua ratus lima juta rupiah) Dana tersebut
berasal dari swadaya masyarakat sebesar Rp 5.000.000,- (Lima juta rupiah) dan bantuan dari
APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2021 sebesar Rp. 200.000.000,- (Dua ratus juta rupiah)
uraian RAB terlampir.
G. Pelaksana Kegiatan
Sesuai hasil musyawarah telah dibentuk panitia pelaksana pembangunan yang
susunanya sebagai berikut :
Tim Pengelola Kegiatan

a. Penanggungjawab : Sukar
b. Ketua : Budi Wahyono
c. Sekretaris : Ahmad Bakri
d. Bendahara : Kastubi
e. Seksi Teknis : Lamijan
f. Pelaksana teknis : Nopendi H
- Anggota : Suharsono
Jarpan
Supardi
Kegiatan dilaksanakan secara swakelola masyarakat.

H. Jadwal Waktu Pelaksanaan

N Uraian Kegiatan Bulan (Tahun 2021)
o
1 Persiapan Agustus
2 Belanja Material September
3 Pelaksanaan Kegiatan Oktober
4 Laporan November

I. Penutup
Demikian proposal Peningkatan Sarana Prasarana Perdesaan dari dana Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintahan Desa Tahun 2020, semoga mendapatkan persetujuan dan hasilnya
dapat bermanfaat bagi masyarakat desa.

Ngrambitan, 3 Februari 2020

Ketua LKMD/TPK

BUDI WAHYONO

Mengetahui :

Ketua BPD Kepala Desa Ngrambitan

Desa Ngrambitan Kec Japah Kec. Japah Kab. Blora

SUTIKNO SUKAR
 RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB)
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAHAN DESA TAHUN 2020
DESA NGRAMBITAN, KEC. JAPAH, KAB. BLORA

Uraian Harga Jumlah

No Volume Satuan
Kegiatan Satuan (Rp.)
1 2 3 4 5 6
I. Pembangunan/Rehab :
........................................
a. Pembelian………...…
b. Pembelian…....…...…
Sub. Total I Rp.
II. Pembangunan/Rehab :
........................................
a. Pembelian.......………
b. Pembelian...........……
Sub. Total II Rp.
III. Biaya Operasional
a. Belanja Barang
dan Jasa
- ATK (sebutkan)
- Dokumentasi
- Prasasti keg
- Penjilidan proposal
- Pelaporan
b. Belanja makan dan
minum :
- Rapat-rapat : ..........
c. Belanja Perjalanan
Dinas :
- Konsultasi ke Kec.
- Konsultasi ke Kab.

Sub. Total III (maksimal 5 %) Rp.

Jumlah Total (I + II + III) Rp.

Ketua TPK
Cap.
.........................
Mengetahui :

Ketua BPD Kepala Desa...........

Desa ........ Kec ........ Kec. .......... Kab. ............
Cap. Cap.

......................... .........................

Mengetahui Tim Verifikasi

Kecamatan Kabupaten

N Nama NI Jabatan Tanda Nama NIP Jabata Tanda

o P Tangan n Tangan
1 1 1
 2 2 2

RENCANASWADAYA MASYARAKAT
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAHAN DESA TAHUN 2017
DESA NGRAMBITAN, KEC. JAPAH, KAB. BLORA

Uraian Harga Satuan Jumlah

No Volume Satuan
Kegiatan Barang Upah ( Rp )
I ALAT/MATERIAL
1.
2.
3.
4.
5.
dst
Sub. Total I ....................

II UPAH
1.
2.
3.
dst
Sub. Total II ....................

Jumlah Total (I + II) ....................

Ketua TPK
Cap.

.........................

Mengetahui :

Ketua BPD Kepala Desa...........

Desa ........ Kec ........ Kec. .......... Kab. ............
Cap. Cap.

......................... .........................
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
KECAMATAN JAPAH
DESA NGRAMBITAN

Alamat,Desa Ngrambitan Kecamatan Japah,Kode Pos 58257

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH DESA

Pada hari ini Senin tanggal tiga bulan Februari tahun Dua ribu dua puluh kami masyarakat
Desa Ngrambitan,Kecamatan Japah,Kabupaten Blora, telah mengadakan Musyawarah Desa dalam
rangka pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan Bantuan Kepada Pemerintah Desa dan penetapan
kegiatan yang akan dibiayai dengan bantuan APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2021.
Hasil musyawarah sebagai berikut :

1. Menunjuk Tim Pelaksana Kegiatan dengan susunan sebagaimana terlampir, sebagai dasar
Penyusunan SK oleh Kepala Desa.

2. Menyepakati rencana kegiatan yang akan dibiayai dengan dana bantuan sebagai berikut :

 Pembangunan Drainase volume 400 meter, lokasi Ds Ngrambitan RT05/RW01 Kecamatan Japah
Kabupaten Blora.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui : Pimpinan Musdes

Kepala Desa Ngrambitan Ketua BPD

SUKAR SUTIKNO
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
KECAMATAN JAPAH
DESA NGRAMBITAN

Alamat,desa Ngrambitan Kecamatan Japah,Kode Pos 58257

DAFTAR HADIR

Hari/Tanggal : Senin / 3 Februari 2020

Jam : 10.00 s/d selesai
Tempat : Balai Desa Ngrambitan
Acara : Musdes dalam rangka pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan Bantuan Kepada Pemerintah
Desa dan penetapan kegiatan yang akan dibiayai dengan bantuan APBD Provinsi Jawa Tengah
Tahun Anggaran 2021.

No Nama Jabatan/Unsur Alamat Tanda Tangan

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25

Mengetahui : Pimpinan Musdes

Kepala Desa Ngrambitan Ketua BPD

SUKAR SUTIKNO
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
KECAMATAN JAPAH
DESA NGRAMBITAN

Alamat,Desa Ngrambitan Kecamatan Japah,Kode Pos 58257

KEPUTUSAN KEPALA DESA NGRAMBITAN

KECAMATAN JAPAH KABUPATEN BLORA

Nomor : 900/ 05 /2020

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA KEGIATAN DESA NGRAMBITAN

TAHUN ANGGARAN 2021

KEPALA DESA NGRAMBITAN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelaksanaan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

Desa Tahun 2021 agar berjalan dengan efisien, efektif, transparan, dan
akuntabel perlu dibentuk Tim Pelaksana Kegiatan ;
b. bahwa untuk maksud tersebut huruf a diatas, Tim Pengelola Kegiatan Desa
ditetapkan dalam Keputusan Kepala Desa ;
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah -
daerah Kabupaten dalam Lingkungan Provinsi Jawa Tengah;

2. Undang – Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara

( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286 );

3. Undang – Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara

( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355 );

4. Undang – Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan

dan Tanggung Jawab Keuangan Negara ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4400 );

5. Undang – Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan

Perundang – undangan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389 );

6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia NOmor 5587) sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2
Tahun 2014 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah, (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5589);
 7. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5495);

8. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan

Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa ( Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 2093 ).

9. Permendagri Nomor 114 Tahun 2014 Tentang Pengelolaan Keuangan Desa

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539)

10. Peraturan Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

Nomor 13 Tahun 2013 Tentang Pedoman Tata Cara Pengadaan Barang/Jasa
Di Desa ( Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1367 ).

11. Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 1 Tahun 2015 tentang Anggaran
Pendapatan Dan Belanja Daerah Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2015
( Lembaran Daerah Kabupaten Blora Tahun 2015 Nomor 1 );

12. Peraturan Bupati Blora Nomor 8 Tahun 2015 Tentang Pedoman Pengelolaan
Keuangan Desa di Kabupaten Blora.

13. Peraturan Bupati Blora Nomor 12 Tahun 2015 Tentang Tata Cara Pengadaan
Barang/Jasa Di Desa di Kabupaten Blora.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Tim Pelaksana Kegiatan Desa Ngrambitan sebagaimana tersebut dalam

lampiran keputusan ini ;

KEDUA : Tim Pengelola Kegiatan Desa mempunyai tugas pokok dan kewenangan
sebagai berikut :
a. Merencanakan,melaksanakan, dan mengkoordinasikan kegiatan
bantuan keuangan kepada pemerintah desa
b. Memelihara dan mengevaluasi hasil pelaksanaan kegiatan bantuan
keuangan kepada pemerintah desa
c. Bertanggungjawab dan melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada
kepala desa..
d. Membuat laporan pertanggungjawaban keuangan atas bantuan
keuangan kepada pemerintah desa.

KETIGA : TPK Desa bertanggung jawab dan melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan
bantuan keuangan kepada Kepala Desa.

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya keputusan ini dibebankan
pada Anggaran Pendapatan Belanja Desa Ngrambitan Tahun Anggaran
2020
 .
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapanya akan di ubah
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Ngrambitan
Pada tanggal : 3 Februari 2020

KEPALA DESA NGRAMBITAN

SUKAR

Lampiran : Keputusan Kepala Desa Ngrambitan

Kecamatan Japah Kabupaten Blora
Nomor : 05/2020
Tanggal : 3 Februari 2020
 TIM PELAKSANA KEGIATAN DESA NGRAMBITAN
TAHUN ANGGARAN 2021

NO NAMA UNSUR KEDUDUKAN DALAM TIM

1 SUKAR KEPALA DESA PENANGGUNGJAWAB

2 BUDI WAHYONO KETUA LKMD KETUA

3 AHMAD BAKRI KASI KESOS SEKRETARIS

4 KASTUBI KASI PEMERINTAHAN BENDAHARA

5 LAMIJAN SIE PEMBANGUNAN LKMD SEKSI TEKNIS

6 NOPENDI H STAF PELAKSANA TEKNIS

7 SUHARSONO TOKOH MASYARAKAT ANGGOTA

TOKOH MASYARAKAT ANGGOTA
8 JARPAN
TOKOH MASYARAKAT ANGGOTA
9 SUPARDI

KEPALA DESA NGRAMBITAN

S U KA R

PETA DESA
DAN
 DENAH LOKASI

FOTO KEGIATAN 0%
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK SARANA PRASARANA PERDESAAN DI JAWA TENGAH
PEMBANGUNAN DRAINASE
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
KECAMATAN JAPAH
DESA NGRAMBITAN

Alamat,Desa Ngrambitan Kecamatan Japah,Kode Pos 58257

SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : SUKAR
Jabatan : Kepala Desa Ngrambitan
Alamat : Desa Ngrambitan Kec. Japah Kab. Blora
Telp./HP : 085 302 960 040

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab sepenuhnya atas

kebenaran dan valiitas data usulan kegiatan baik mengenai lokasi,jenis kegiatan dan ukuran dan
spesifikasi teknis dalam proposal yang kami ajukan kepada Pemerintah Provinsi Jawa Tengah untuk
didanai dari Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa, APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2021
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan guna
seperlunya.

Ngrambitan, 3 Februari 2020

Kepala Desa Ngrambitan

Kec. Japah Kab. Blora

SUKAR