FORMULIR LAMARAN

PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

TAHUN AKADEMIK 20.........../20............

PROGRAM MAGISTER MANAJEMEN (PMM)

PROGRAM MAGISTER EKONOMI (PME)
PROGRAM MAGISTER AKUNTANSI (PMA)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PROGRAM MAGISTER DAN DOKTOR
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN & KEBUDAYAAN
PROGRAM MAGISTER DAN DOKTOR
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS UNIVERSITAS BRAWIJAYA

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM MAGISTER (S2)

1. Nama Lengkap : ____________________________________________________________

2. Tempat & Tanggal Lahir : ______________________________tgl. bln . thn.
3. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
4. Golongan Darah : A B O AB
5. Alamat Rumah : ____________________________________________________________
____________________________________________________________
No. Telp._________________ No. HP._____________________________
6. Alamat di Surat : ____________________________________________________________
_____________________________________________________________

No. Telp._________________ E-mail ______________________________

7. Instansi : ____________________________________________________________
8. NIP/NIK/SK Yayasan : _____________________________________________________________
9. Pangkat/Golongan : _____________________________________________________________
10. Alamat Instansi : ____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_________________________No. Telp._____________________________

11. Pengalaman Pendidikan :

PerguruanTinggi Fakultas Jurusan Tanggal Lulus IPK

__________________________ ________________ _________________ ___________ ______

12. Program Studi Pilihan : Program Magister Manajemen

Program Magister Ilmu Ekonomi
Program Magister Akuntansi

13. Kelas : Penuh Waktu Paruh Waktu Malam

14. Sumber Biaya : Sendiri Instansi BPPS

Lain-Lain, sebutkan

15. TPA / TOEFL : /

____________ - - - -

______________________________________
TandaTangan & NamaTerang
Catatan :Beritandapada pilihan Anda
Formulir dapat digandakan sendiri sesuai kebutuhan
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN & KEBUDAYAAN
PROGRAM MAGISTER DAN DOKTOR
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PERNYATAAN TENTANG SUMBER BIAYA PENDIDIKAN

PASCASARJANA FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : _____________________________________________
NIP : _____________________________________________
Jabatan : _____________________________________________
Instansi : _____________________________________________

Menyatakan bahwa, jika saya telah diterima sebagai mahasiswa Program Magister ____________
Program Pascasarjana Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya Tahun Akademik
_____/_____maka,

 Saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di Pascasarjana Fakultas
Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya.

 Instansi saya menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di Pascasarjana Fakultas
Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya.

 Seluruh biaya pendidikan selama belajar di Pascasarjana Fakultas Ekonomi dan Bisnis
Universitas Brawijaya akan ditanggung oleh pemberi beasiswa/sponsor.

_______________  -  - 

Menyetujui,
Pimpinan Instansi/Lembaga/Sponsor, Pendaftar,

_______________________________ ____________________________________
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

Catatan : Beri tanda  pada pilihan Anda

Formulir dapat digandakan sendiri sesuai kebutuhan
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN & KEBUDAYAAN
PROGRAM MAGISTER DAN DOKTOR
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS UNIVERSITAS BRAWIJAYA

REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK

PROGRAM MAGISTER

1. Nama Lengkap : ________________________________________________________

2. Program Studi : _______________________________________________________
3. Pengenalan terhadap Pendaftar : - sebagai mahasiswa selama _______ tahun
- sebagai bawahan selama ________ tahun
- sebagai kolega selama ___________ tahun
4. Penilaian akademik terhadap pendaftar untuk mengikuti program pendidikan
 Hal-hal yang dianggap kuat

 Hal-hal yang dianggap lemah

5. Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pendaftar akan,

 Berhasil dengan memuaskan
 Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan
 Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil
6. Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pendaftar,
 Bersedia memberikan pertimbangan
 Tidak bersedia memberikan pertimbangan
7. Identitas pemberi rekomendasi
Nama lengkap : ___________________________________________________________________
Jabatan : ___________________________________________________________________
Alamat : __________________________No. Telp. ___________________________________

________________ -  - 

______________________________________
TandaTangan & NamaTerang
Catatan :Beritandapada pilihan Anda
Formulir dapat digandakan sendiri sesuai kebutuhan
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN & KEBUDAYAAN
PROGRAM MAGISTER DAN DOKTOR
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS UNIVERSITAS BRAWIJAYA

REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK

PROGRAM MAGISTER

1. Nama Lengkap : ________________________________________________________

2. Program Studi : ________________________________________________________
3. Pengenalan terhadap Pendaftar : - sebagai mahasiswa selama _______ tahun
- sebagai bawahan selama ________ tahun
- sebagai kolega selama ___________ tahun
4. Penilaian akademik terhadap pendaftar untuk mengikuti program pendidikan
 Hal-hal yang dianggap kuat

 Hal-hal yang dianggap lemah

5. Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pendaftar akan,

 Berhasil dengan memuaskan
 Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan
 Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil
6. Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pendaftar,
 Bersedia memberikan pertimbangan
 Tidak bersedia memberikan pertimbangan
8. Identitas pemberi rekomendasi
Nama lengkap : ___________________________________________________________________
Jabatan : ___________________________________________________________________
Alamat : __________________________No. Telp. ___________________________________

________________ -  - 

______________________________________
TandaTangan & NamaTerang
Catatan :Beritandapada pilihan Anda
Formulir dapat digandakan sendiri sesuai kebutuhan
 PENUGASAN MENGIKUTI PENDIDIKAN
PROGRAM MAGISTER (S2)

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : __________________________________
NIP. : __________________________________
Jabatan : __________________________________
Instansi : ___________________________________________________________
___________________________________________________________

Menugaskan kepada:

Nama : __________________________________
NIP. : __________________________________
Jabatan : __________________________________
Instansi : __________________________________________________________
__________________________________________________________

Untuk mengikuti pendidikan program Magister (S2) di Pascasarjana Fakultas Ekonomi dan
Bisnis Universitas Brawijaya Malang.

Untuk menjamin kelancaran aktivitas selama mengikuti program pendidikan tersebut, yang
bersangkutan dibebaskan dari tugas-tugas di Instansi/Lembaga.

_________________,  -  - 

_________________________
TandaTangan, NamaTerang & Cap stempel