Nama : Ny.

H Ruangan : IGD AWS

Tanggal Lahir : 03-04-1973 /47 tahun DPJP :
No. RM : dr. Jaga : dr. A
Tanggal Masuk : Chief Residen : dr.
Observer : dr.

Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Batuk sejak kurang lebih 3 bulan terakhir, memberat sejak 1 minggu yang lalu, batuk disertai dahak dan
bercak darah warna merah segar. Batuk dirasakan terus menerus, nyeri pada tenggorokan ada. Sesak
napas dan nyeri dada tidak ada.

Lemas juga dirasakan sejak 1 minggu terakhir. Lemas bertambah bila beraktifitas. Nafsu makan
berkurang, penurunan berat badan ada. Penurunan berat badan sekitar 20 kg dalam 1 tahun terakhir.

Pasien juga mengeluh Buang Air Besar encer hitam seperti kopi sejak 3 hari lalu, frekuensi 1x sehari,
tidak disertai lendir. Riwayat nyeri saat Buang Air Besar tidak ada. Riwayat Buang Air Besar bercampur
darah segar tidak ada.

Nyeri perut tidak ada, nyeri ulu hati ada, dan dirasakan perut semakin membesar sejak 1 bulan terakhir.
Mual tidak ada, muntah tidak ada.

Demam tidak ada. Riwayat demam ada kemarin, membaik dengan obat penurun demam. Mimisan tidak
ada.

Buang air kecil tidak ada selama 24 jam. Riwayat nyeri saat berkemih tidak ada. Riwayat BAK
bercampur darah tidak ada. Riwayat kencing berpasir tidak ada.

Riwayat di diagnosa Chronic Kidney Disease G5D sejak bulan Februari 2020, riwayat hemodialisa rutin 1
tahun terakhir akses cimino lengan kiri 2 kali seminggu (rabu dan sabtu), terakhir hemodialisa 4 hari yang
lalu (skip 1 hari jadwal HD). Riwayat transfusi sebelumnya ada, reaksi transfusi tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu:

- Riwayat sebelumnya di LVP sebanyak 3 kali namun perut kembali membesar

- Riwayat hipertensi ada dialami sejak 10 tahun yang lalu, rutin konsumsi amlodipin 10 mg sekali
sehari dan clonidin sekali sehari
- Riwayat diabetes mellitus tidak ada
- Riwayat sakit jantung tidak ada

Riwayat Kebiasaan:
o Riwayat alkohol tidak ada.
o Riwayat konsumsi obat anti nyeri / jamu-jamuan tidak ada..
Riwayat Keluarga
o Riwayat penyakit/keluhan yang sama dalam keluarga disangkal
o Riwayat DM dan hipertensi dalam keluarga ada, orang tua pasien
o Riwayat penyakit ginjal dalam keluarga tidak ada.

Status Generalis
Tekanan Darah: 125/61mmHg Suhu : 36.5oC
Nadi : 80 x/ menit, reguler TB : 150 cm
Pernapasan : 20 x/menit BB : 52 Kg
SpO2 : 99% dengan nasal kanul 2 liter per menit

Deskripsi Umum
Kesan sakit : Sakit sedang
Status gizi : Berat badan berlebih (IMT = 23,7 kg/m2)
Kesadaran :Compos mentis

Pemeriksaan Fisis
Kepala : Normocephal, rambut sulit dicabut.
Mata : konjunctiva anemis, sklera subikterus. Pupil isokhor diameter 2 mm, RCL (+), RCL
(+).
Mulut : Mulut kering tidak ada, lidah kotor tidak ada, stomatitis tidak ada. Tonsil T1 – T1, tidak
hiperemis, faring tidak hiperemis.
Leher :Kaku kuduk tidak ada. DVS R+0 cmH2O Posisi duduk 90˚, Deviasi trachea tidak ada,
Pembesaran kelenjar limfe tidak ada, massa tumor tidak ada.
Thoraks : I: kesan simetris kiri dan kanan.
P: vokal fremitus kesan sama Dextra et Sinistra
P: Sonor, Dextra et Sinistra
A: BP = Vesiculer, ronkhi basal bilateral, wheezing tidak ada
Jantung : I : Ictus cordis tampak
P : Ictus cordis teraba.
P : Batas atas jantung ICS II, linea parasternalis sinistra.
Batas kanan jantung ICS V, linea parasternalis Dextra
Batas kiri jantung ICS VI, di lateral linea .mdioclavicularis sinistra.
A : bunyi jantung I/II, reguler, S3 gallop (-). Bising/murmur tidak ada.
Abdomen: I : Cembung, supel ikut gerak nafas,massa tumor tidak ada.
 A: Peristaltik sulit dinilai karena ascites
P: Ascites ada dengan undulasi positif, Hepar/ Lien tidak teraba, Nyeri tekan
hipokondrium sinistra ada
P : Distendid ada
Ekstremitas : Edema pretibial bilateral, teraba hangat. Pitting edema ada. Eritema palmaris tidak ada.

Rectal touche : perianal tidak tampak hiperemis, sphincter mencekik, ampulla terisi feses konsistensi
lunak, mukosa licin, tidak teraba massa, handscoen : feses ada warna hitam, lendir dan darah merah segar
tidak ada

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (11/08/2021) :
Parameter Hasil Nilai Normal
Hb 4,6 12,3-15,3
Leukosit 18,8 4,4-11,3
MCV 77 80 – 98 fl
MCH 25 27 – 31 pg
Neutrofil segmen 87,6% 50-70%
Limfosit 4,5% 25-35% (NLR : 19,4)
Natrium 134 135-148
Kalium 4,1 3,5-5,5
Clorida 99 98 - 107
GDS 80 < 200 mg/dL
SGOT 26 3-45 µ/l
SGPT 12 0-35 µ/l
Ureum 59 21-43
Creatinin 2,76 0,5-0,9
eGFR : 20 ml / min / 1.73m2

14/8/2021

Parameter Hasil Nilai Normal

PT 11,7 10.8 - 14.4
aPTT 36,9 23.7-36.4
Bilirubin Total 2,07 0,3 - 1,0 mg / dL
Bilirubin Direk 1,00 0 - 0.4 mg/dL
D-Dimer 4,15 0,5 miligram/L
INR 1,13 0,85-1,15
Albumin 2,5 3,4 - 5,4 g / dL

EKG (via monitor) : Sinus ritme, Heart Rate : 75 bpm, reguler, normoaxis, kompleks QRS normal, tdk
ada ST elevasi, gelombang T Normal.
MSCT Thorax (10/7/2021)

- dilatatio aortae descendens suspek aneurysma aorta dd/ diseksi aorta

- Cardiomegaly

- Atherosclerosis aortae

- Pneumonia sinistra

- Efusi minimal pleura bilateral

- Ascites

*Swab PCR 13/8/2021 : POSITIF *

Dx/

- Melena ec suspek peptic ulcer

- COVID 19 terkonfirmasi derajat sedang

- Anemia ec GI Bleeding DD Penyakit Kronik

- Hipertensive Kidney Disease G5D

- Suspek Sirosis Hepatis Dekompensata CTP C

- Ascites grade III

- Hipoalbuminemia (2,5)

- Coagulopathy induced COVID 19 (IMPROVE Skor 12,5 high risk bleeding)

Resume

Wanita 47 tahun, Batuk sejak kurang lebih 3 bulan terakhir, memberat sejak 1 minggu yang lalu,
batuk disertai dahak dan bercak darah warna merah segar. Batuk dirasakan terus menerus, nyeri pada
tenggorokan ada, Lemas juga dirasakan sejak 1 minggu terakhir. Lemas bertambah bila beraktifitas.
Anorexia ada, penurunan berat badan ada. nyeri epigastrium ada, dan dirasakan ascites sejak 1 bulan
terakhir. Pasien juga mengeluh melena sejak 3 hari lalu, frekuensi 1x sehari, tidak disertai lender,
Anuria selama 24 jam, riwayat di diagnosa Chronic Kidney Disease G5D sejak bulan Februari 2020,
riwayat hemodialisa rutin 1 tahun terakhir akses cimino lengan kiri 2 kali seminggu (rabu dan sabtu)
Riwayat hipertensi ada dialami sejak 10 tahun yang lalu, rutin konsumsi amlodipin 10 mg sekali
sehari dan clonidin sekali sehari
Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan TD: 125/61mmHg;dan pada pemeriksaan fisis didapatkan
Konjungtiva anemis,sklera subikterik, pada pemeriksaan thorax A: vesikuler ,Ronkhi basal bilateral,
pada pemeriksaan abdomen ditemukan distendid, ascites dengan undulasi positif, nyeri tekan
hipokondrium sinistra, serta adanya edem pretibial bilateral, dan pada pemeriksaan rectal touche
 ditemukan feses bewarna hitam .Pada pemeriksaan Laboratorium (11/08/2021) :HB: 4,6; WBC:
18.800x10^3, ;Ureum:59; Creatinin :2.76; MCV: 77 fl MCH: 25 pg eGFR CKD-epi: 20
ml/min/1,73m2; (14/8/2021) (aPTT : 36.9 Bil. Total : 2,07 ; Bil. Direk : 1,00 ; Albumin : 2.5 ; D-
dimer : 4,1
Pada pemeriksaan msct thorax (10/7/21) didapatkan cardiomegaly, pneumonia sinistra, efusi pleura
bilateral dan dilatasi aorta, pada pemeriksaan(13/8/21) ditemukan PCR positif covid 19

Daftar Masalah

1. Melena ec suspek peptic ulcer

Dipikirkan dari adanya Buang Air Besar encer hitam seperti kopi sejak 3 hari lalu, frekuensi 1x sehari,
tidak disertai lender Riwayat penurunan berat badan 20 kg 1 tahun terakhir Pada pemeriksaan fisik
didapatkan nyeri tekan pada hipokondrium sinistra dan hasil RT didapatkan feses berwarna
kehitaman.pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb: 4,6;

Plan diagnostik :
 UGIE
Plan Terapi :
 Diet lambung
 Omeprazole bolus 80 mg lanjut maintenance 8 mg / jam / syringe pump
 Tranfusi PRC 4 bag ( 1bag/hari target Hb 8-9)
Plan Edukasi
 Edukasi mengenai keadaan pasien, penyakitnya dan terapinya
 Edukasi mengenai diet lambung

2. Covid 19 terkonfirmasi derajat sedang

Dipikirkan atas keluhan batuk berdahak 3 bulan dan memberat sejak 1 minggu terakhir, batuk disertai
dahak dan bercak darah warna merah segar. Batuk dirasakan terus menerus, nyeri pada tenggorokan ada,
pada mekeriksaan fisik ditemukan adanya ronkhi basal bilateral, dan pemeriksaan PCR positif (13/8/21)
Plan diagnostik : Foto thorax AP
Plan terapi :
 Conecta
 Remdesivir 200 mg/24 jam/iv (Hari ke-1)
 Remdesivir 100 mg/24 jam/iv (Hari ke- 2 sampai Hari ke -5)
 Resfar 10 gr / 24 jam / intravena
 Sivit zinc 1 tab / 24 jam / oral
 Vitamin D 5000 IU/ 24 jam / oral
 Vitamin C 500 mg / 12 jam / oral
Plan monitoring : Swab PCR kontrol
Plan edukasi : Memberikan edukasi perjalanan penyakit, penatalaksanaan, dan prognosis
 3. Anemia ec GI Bleeding dd Penyakit kronik
Ditegakkan dari pemeriksaan fisik konjungtiva anemis. Pada pemeriksaan lab didapatkan Hb 4.6 gr/dl,
MCV 77, MCH 22. Anemia pada pasien ini dipikirkan akibat penyakit kronik setelah disingkirkan
penyebab perdarahan saluran cerna akut pada pasien. Namun untuk menegakkannya diperlukan
pemeriksaan Analisa Darah Tepi dan komponen sel darah merah lainnya

Plan diagnosis : Fe, TIBC, Feritin, Apusan Darah Tepi

Plan Terapi : Transfusi PRC 4 Bag, 1 bag perhari
Plan monitoring : Awasi tanda-tanda perdarahan
Plan Edukasi : Edukasi mengenai kondisi dan penyakit pasien

4. Hipertensive Kidney Disease G5D

Dipikirkan atas dasar adanya buang air kecil yang sedikit dengan tanda-tanda CKD seperti anemia,
hipertensi yang telah berlangsung tahun 2010, serta didukung oleh hasil Ureum 59, dan Creatinin 2,76
(eGFR 22,2 ml/min).

Plan Monitoring : Ureum, Creatinin, elektrolit (control),Albumin, Urinalisa, USG Abdomen, EKG

Plan terapi : Diet Rendah protein 0,6-0,8 gr/ kgBB/ harI

Diet Rendah garam <2 gram/hari
Diet rendah purin, rendah fosfat. Kalium
Amloidipin 10 mg/24 jam/oral
HD reguler 3x / minggu (Selasa,Kamis, Sabtu)
Plan monitoring : Albumin& elektrolit.
Plan edukasi : Batasi intake cairan oral

5. Suspek Sirosis Hepatis Dekompensata CTP C

Dipikirkan atas dasar adanya keluhan lemas, dan dari pemeriksaan fisis ditemukan sklera
subikterik, ascites dengan undulasi positif,bengkak kedua kaki ( PT 11.7; aPTT 36,9; INR 1,13);
albumin 2,5.

Plan diagnostic : Analisa Cairan Acites, SAAG, GGT,ALP, AFP, Abdomen dengan kontras.

Plan terapi : Lapor Divisi GastroEntero Hepatologi

Plan Monitoring : Monitoring tanda- tanda vital
 Target penuruan berat badan 0.5-1 kg

Plan Edukasi: Edukasi mengenai kondisi, komplikasi dan tatalaksana penyakit pasien

6. Ascites grade III

Ditegakkan atas dasar perut semakin membesar. Pada pemeriksaan fisis tidak ditemukan nyeri tekan dan
adanya peregangan organ-organ, Undulasi (+).
Plan diagnostik : SAAG,analisa cairan ascites, dan sitologi
Plan Monitoring : Timbang BB dan lingkar perut /Hari
Plan Terapi: Bed rest
Diet rendah garam 0,5 gr /hari
Furosemid 40 mg/24 jam /oral
Balance cairan seimbang
Plan Edukasi : edukasi perjalanan penyakit, penatalaksanaan, dan prognosis

7. Hipoalbuminemia
Dipikirkan oleh adanya keluhan lemas dengan penurunan berat badan 20 kg dalam 1 tahun, dengan
pemeriksaan fisis ditemukan adanya ascites dan edem pretibial dan pemeriksaan laboratorium Hb 4,6
dengan albumin 2,5
Plan Diagnostik : tes albumin
Plan Terapi : Onoiwa tab / 8 jam / oral
Plan monitoring :

Plan Edukasi : Edukasi pasien untuk mengawasi tanda-tanda adanya perdarahan

- Coagulopathy induced COVID 19 (IMPROVE Skor 12,5 high risk bleeding

Dipikirkan atas dasar batuk sejak kurang lebih 3 bulan terakhir dan terbaring lemas di tempat tidur, pada
pemeriksaan laboratorium PT: 11.7 detik, APTT: 36.9. detik, INR: 1.13 detik, D-dimer : 4,15, disertai
dengan konfirmasi positif hasil swab 13/8/21.

Plan diagnostik :
Plan Monitoring : Awasi tanda-tanda pendarahan
Plan Terapi : Usul Konsul ke HOM
 Chief Jaga dr. Observer

dr. dr.