Anda di halaman 1dari 17

A.

PENGKAJIAN

Identitas diri

1. Tanggal pengkajian : 24 – 2 – 2014 Jam 15.30


Tanggal masuk RS : 14 – 2 – 2014
No. Cm : 01 24 18 33

2. Identitas Klien
Nama klien : Tn. N
Umur : 74 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh tani
Suku : Jawa
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Sumyangan Tanjung Sari, Jogo Rogo,
Jawa Timur
Sumber informasi : Pasien
Diagnosa Medis : TB (Tuberculosis) Paru

3. Penanggung jawab
Nama : Tn. S
Umur : 41 Tahun
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Alamat : Ngringo Indah, Jl. Bogong 6/1 Jaten,
Karang Anyar
Hubungan dengan klien : Anak Kandung

B. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama
Pasien mengatakan lemas
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien kiriman dari Puskesmas Jogorogo ngawi dengan TB paru sudah
setahun dan minum OAT, pasien di rumah selama 15 hari lemas lagi. Lalu
dibawa ke RS Jogo Rogo karena RS jogo rogo penuh kemudian dirujuk ke
RSDM Surakarta pada tanggal 14-2-2014, masuk IGD dengan kondisi
lemas(+), batuk(+), BB 54kg lalu diberikan perawatan setelah itu langsung
dipindah kebangsal melati III untuk rawat Inap

3. Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien mengatakan di rumahnya hanya batuk biasa dan menganggap sepele
setelah keadaan memburuk yaitu lemas, baru kemudian pasien dibawa ke RS
Ngawi terdekat, disitu dirawat 1 minggu dirawat di RS Ngawi sudah ± 1 bulan
terakhir

4. Riwayat penyakit keluarga


Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang sakit / ada penyakit yang
seperti dialami pasien, pasien juga tidak mempunyai penyakit yang menurun,
misalnya : DM, Hipertensi, Jantung, TB dll

5. Genogram pasien

: Laki-laki
: Meninggal dunia laki-laki
: Perempuan
: Meninggal dunia perempuan
: Pasien
C. Pengkajian saat ini (Pola fungsi kesehatan)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan apabila ada anggota keluarga yang sakit segera
memeriksakan kedokter / puskesmas terdekat, anggota keluarga selalu
merawat dan memperhatikan saat ada anggota keluarga yang sakit

2. Pola nutrisi / metabolic


a. Intake makan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sehari makan ± 3 – 5x porsi sedang
dirumah dengan nasi, lauk, buah dan sayur
Selama sakit : Pasien mengatakan sehari makan 3 x porsi rumah sakit
habis, dengan nasi, lauk pouk, buah dan sayur
b. Intake minum
Sebelum sakit : Pasien mengatakan minum ± 3 – 5x sehari @ 250 cc air
putih, teh dan kadang susu
Selama sakit : Pasien mengatakan minum ± 3 – 5x sehari @ 250 cc air
putih the

3. Pola Eliminasi
4.
a. BAB
Sebelum sakit : Pasien BAB 1 hari 1x, dengan bau khas, konsisten, lunak
kuning tidak ada darah
Selama sakit : Pasien BAB 1 hari 1x dengan bau khas konsisten, lunak
kuning tidak ada darah
b. BAK
Sebelum sakit : Pasien BAK sehari ± 4x @ 200 ml, jernih tidak ada
gangguan
Selama sakit : Pasien BAK sehari ± 4x @ 200 ml, jernih tidak ada
gangguan, tidak terpasang DC

5. Pola aktivitas dan latihan


Sebelum sakit
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum Ö
Mandi Ö
Toileting Ö
Berpakaian Ö
Mobilisasi di tempat tidur Ö
Berpintah Ö
Ambulasi rom Ö

Selama sakit
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum Ö
Mandi Ö
Toileting Ö
Berpakaian Ö
Mobilisasi di tempat tidur Ö
Berpintah
Ö
Ambulasi rom
Ö

Keterangan :
0 : mandiri 2 : dibantu orang 4 : tergantung total
1: alat bantu 3 : orang lain + alat

6. Pola tidur dan istirahat

Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur ± 8 jam pada malam dan 2 jam
tidur siang
Selama sakit : Klien tidur 4 jam pada malam hari, siang 1 jam

7. Pola Peceptual

a. Pengelihatan : Pasien mengatakan pandangannya masih baik dalam jarak


meter, dapat membedakan warna dengan baik, pasien
tampak tidak menggunakan kaca mata
b. Pendengaran : Pasien mengatakan dapat mendengar dengan baik dalam
jarak meter, tidak menggunakan alat bantu dengar
c. Pengecapan : Pasien mengatakan masih dapat merasakan rasa manis,
asin, pahit dan asam dengan baik
d. Penciuman : Pasien mengatakan masih dapat mencium berbagai macam
bau, harum dll
e. Sensasi : Pasien mengatakan bisa merasakan rangsang dicubit,
diraba, ditepuk, dingin dll dengan baik

8. Pola persepsi diri

a. Gambaran diri : Pasien merasa tidak percaya diri pada perubahan bentuk
tubuh klien yang dulunya gemuk sekarang kurus
b. Harga diri : Pasien dapat disayangi oleh anggota keluarganya saat
sakit keluarga datang menjenguk
c. Ideal diri : Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan pulang
kerumah
d. Peran diri : Pasien mengatakan sebagai suami dan ayah kalau
dirumah bekerja untuk mencukupi kebutuhan istri dan
anaknya

9. Identitas diri : Pasien dapat mengenali diri sendiri

10. Pola seksualitas dan reproduksi

a. Sebelum sakit : Pasien mengatakan mempunyai 3 anak laki-laki dan 1


anak perempuan
b. Selama sakit : Pasien mengatakan selama sakit semua anaknya datang
menjenguk dan merawat pasien

11. Pola peran hubungan :

a. Sebelum sakit : Pasien sebagai kepala rumah tangga dengan 4 anak, setiap
hari mencari nafkah
b. Selama sakit : Pasien mengatakan hanya terbaring sakit, peran minimal

12. Pola management koping Stress

a. Sebelum sakit : Pasien mengatakan apabila ada masalah selalu bercerita


kepada keluarga
b. Selama sakit : Pasien mengatakan keluhan sakit kepada keluarga
perawat dan dokter

13. Sistem nilai dan keyakinan

a. Sebelum sakit : Pasien mengatakan rajin beribadah 5x sehari di rumah


b. Selama sakit : Pasien terbaring di rumah sakit hanya bisa berdoa ,
keluarga pasien juga mendoakan untuk kesembuhan
pasien

A. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : pasien lemah


2. Kesadaran : Cm
3. Tanda vital : TD : 90/60 mmHg S : 36,3oC
N : 78 x/menit RR : 20x/menit
4. Kepala : Mesosepal, tidak ada benjolan tidak ada nyeri tekan, kulit kepala
sedikit kotor
- Mata : simetris, konjungtiva anemis
- Hidung : simetris, tidak ada luka bersih
- Mulut : simetris, mukosa bibir lembab
- Telinga : simetris, tidak ada luka dan bersih
5. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan

6. Paru
- Inspeksi : simetris, tidak ada bekas luka, pengembangan dada kanan
dan kiri sama
- Palpasi : vocal fremitus teraba kanan dan kiri sama
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi : Terdapat suara ronchi di paru kiri
7. Jantung
- Inspeksi : ictus cordis tidak nampak
- Palpasi : ictus cordis tidak teraba
- Perkusi : Pekak, batas jantung tidak ada pembesaran
- Auskultasi : Bunyi jantung 1 x 1 teratur tidak ada bising usus
8. Abdomen
- Inspeksi : Bersih, tidak ada bekas luka, dinding perut sejajar dada
- Palpasi : bising usus 18x/menit
- Perkusi : Timpani
- Auskultasi : Ada nyeri tekan
9. Inguinal
- Inspeksi : Bersih tidak terdapat luka atau bekas luka
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
10. Genetalia
- Inspeksi : Jenis kelamin laki-lak tidak terpasang DC
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

11. Muskuloskeletal : Bagian kaki sedikit nyeri dan susah digerakkan karena
kelemahan fisik
12. Ekstermitas
a. Atas kanan : terpasang infus NaCl 0,9 % 20 tpm
Atas kiri : tidak ada gangguan

Kekuatan otot + + Odema : - -


+ + - -
B. Pemeriksaan penunjang
Tanda 24 Februari 2014
No Nama Hasil Normal Satuan
1 Gula darah sewaktu 94 75-115 Mg/dl
2 SGOT *72 <31 u/l (37o)
3 SGPT 32 <32 u/l (37o)
4 Ureum *26 10-15 mg/dl
5 Kreatinin 0,73 0,5 – 0,9 mg/dl
6 HbsAg - -
7 Golongan Darah B -
8 WBC 0,8 - k/ul
9 Lym 0,9 13,3 M
10 MID 0,4 6,4 L

Pemeriksaan penunjang rotgen tanggal 24 Februari 2014 dengan hasil cor dalam
batas normal, pada paru-paru terdapat gambaran TB paru di apek paru dan lobus
medium hasil BTA (+)

C. Program Terapi
1. Inf NaCl 0,9% 20 tmp
2. Inf aminofel
3. Ranitidin 50 mg 2 x 1 / tiap 12 jam (injeksi)
4. Vit B-Comples tab 3 x 1 oral
5. Curcuma tab 3 x 1 oral
D. Data Fokus
1. Data subyektif :
- Pasien mengatakan lemas
- Pasien mengatakan batuk berdahak
- Pasien mengatakan seluruh ADL dibantu orang lain
- Pasien mengatakan nyeri perut bagian kiri atas

2. Data Obyektif :
TD = 90/60 menit P = Batuk terus menerus T = ketika batuk
N = 78x / menit Q = tertusuk tusuk
S = 36,3oC R = Abdomen bagian kiri atas
RR = 24 x / menit S=4
- Terpasang infus NaCl 0,9% 20 tpm
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak dibantu keluarga ketika beraktifitas
- Terdapat hasil lab sputum

E. Analisa Data
No Data Sign dan Symton Etiologi Problem
1 DS : Pasien mengatakan Penumpukan Ketidakefektifan
batuk berdahak secret bersihan jalan
DO : Kesadaran CM nafas
TD : 90/60 mmHg
N : 78 x / menit
S : 36,3oC
R: 24 x/menit
Terdapat hasil lab sputum
2 DS : Pasien mengatakan Kelemahan otot Intoleransi
lemas dan seluruh aktivitas aktivitas
dibantu orang lain
DO : TD : 90/60 mmHg
N : 78x/menit
S : 36,3oC
RR : 24x / menit
- Ketika beraktifitas
tampak dibantu orang
lain
3 DS : Pasien mengatakan - Batuk terus Nyeri akut
nyeri perut bagian kiri atas menerus
P : Batuk terus – menerus
Q : Tertusuk – Tusuk
R : Abdomen bagian kiri
atas
S:4
T : Ketika batuk
4 DS : pasien mengatakan Minimnya Kekurangan
belum tahu tentang informasi pengetahuan
bagaimana perawatan TB
keluarga pasien
mengatakan alat makan
masih dipakai bersama
DO :
ketika batuk pasien tidak
mutup mulut, membuang
dahak sembarangan
Alat makan masih dipakai
bersama
F. Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan
secret
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan otot
3. Nyeri akut berhubungan dengan batuk terus menerus
4. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan minimnya informasi

G. Planning intervensi keperawatan

No Tujuan dan KH Intervensi Rasional


1 Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV - Adanya perubahan
keperawatan selama 3 x 24 2. Observasi kemampuan fungsi respirasi
jam diharapkan mengeluarkan secret dan - Kemampuan
Tujua: pertahankan jalan batuk secara efektif mengeluarkan
nafas 3. Berikan posisi semi secret
KH : pasien mengatakan fowler menimbulkan
batuk berkurang frekuensi 4. Ajarkan batuk efektif timbulnya
nafas 20x/menit 5. Kolaborasi dalam penumpukan
pemberian inhalasi berlebihan pada
nebulizer saluran nafas
- Untuk
memberikan
kesempatan para
berkembang
- Batuk efektif
mempermudah
ekspektorasi
muskus
- Bertujuan untuk
mengencerkan
dahak
2 Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV - Mengetahui
keperawatan selama 3 x 24 2. Ajarkan teknik ROM keadaan umum
jam pasien dapat 3. Kompres hangat pada pasien
mentoleransi aktivitas persendiaan - ROM dilakukan
yang biasa dilakukan 4. Anjurkan untuk aktifitas untuk mencegah
dengan KH : Pasien yang ringan kekakuan sendi
mengatakan badan tidak 5. Kolaborasi dengan tim - Agar tidak terjadi
terasa lemas, aktifitas medis dalam pemberan kekakuan pada
pasien dapat dilakukan fisioterapi sendi
sendiri - Untuk melatih
R : 16-20x / menit pasien supaya
N : 60 – 100x/ menit dapat beraktifitqas
TD dan rentang normal sendiri
(110-720 / 70-80 mmHg) - Berfungsi untuk
mengoptimalkan /
memulihkan
tenaga pasien
supaya dapat
mentoleransi
aktifitas
3 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat nyeri - Untuk Mengetahui
keperawatan Selama 3 x (PQRST) Tingkat Nyeri
24 jam pasien dapat 2. Posisikan pasien semi - Posisi semi fowler
diharapkan : fowler dapat mengurangi
Tujuan : nyeri hilang atau 3. Ajarkan relaksasi nyeri pada
berkurang distraksi dan nafas dalam abdomen
KH : pasien tampak rileks 4. Kolaborasi dengan - Mengurangi rasa
skala nyeri 0 atau pemberian obat anti nyeri nyeri
berkurang 5. - Untuk mengurangi
nyeri
3 Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan informasi tentang - Pasien dan
asuhan keperawatan penyakit TB keluarga mengerti
selama 3 x 24 jam 2. Berikan informasi tentang tentang penyakit
diharapkan perawatan penyakit TB TB
Tujuan : Pasien dan 3. Berikan informasi tentang - Pasien dan
keluarga tau tentang pencegahan penyakit TB keluarga dapat
perawatan TB 4. Berikan informasi tentang melakukan
KH : pasien dan keluarga penularan penyakit TB perawatan TB
dapat melakukan - Pasien dan
perawatan TB secara keluarga dapat
mandiri melakukan /
mengerti tentang
pencegahan
penyakit TB
- Pasien dan
keluarga dapat
mengerti tentang
penularan TB
H. Implementasi

No Hari/Tgl / Tindakan Respon Ttd


Jam
1. Senin, 24 / 2 Mengobservasi tanda vital S : Pasien mengatakan
2. 2014 dan pemberian O2 batuk berkurang
3. O : TD = 100/70 mmHg
N = 78x/menit
S = 36,3oC
R = 24x/menit
1. 14.20 Memberikan posisi semi S : Pasien mengatakan
2. fowler lebih nyaman
3. O : pasien tampak rileks
1. 14.40 Menganjurkan tirah baring S : Pasien mengatakan
2. susah tidur karena
lingkungan RS yang
ramai
O:-
3. 15.20 Mengajarkan relaksasi S : Pasien mengatakan
distraksi mau mengikuti
O : Pasien tampak rileks
1. 15.25 Membagikan obat oral S : Pasien mengatakan
2. mau minum obat
3. O : Obat telah diminum
pasien
4. 15.30 Memberikan penkes tentang S : Pasien mengatakan
penyakit TB bersedia diberikan
penkes penyakit TB
O : Pasien bisa
menjelaskan kembali
tentang penkes
penyakit TB
4. 15.40 Memberikan penkes S : Pasien mengatakan
perawatan penyakit TB bersedia diberikan
penkes perawatan
penyakit TB
O : Pasien bisa
menjelaskan kembali
tentang perawatan
penyakit TB
2. 16.30 Mengajarkan ROM S : Pasien mengikuti
O : Pasien tampak lemas
1. 19.30 Mengajarkan batuk efektif S : Pasien mengikuti
O : Pasien tampak lemas
1. 20.40 Memberikan lingkungan yang S : Pasien Mengatakan
2. nyaman Terima Kasih
3. O : Pasien tampak tenang
1. Selasa Memberikan infeksi S : pasen mengatakan
2. 25/2/2014 Ronitidin 50 mg 2 x 1 tiap 12 mau disuntik
3. 08.15 jam O : obat masuk melalui
IV
1. 08.20 Mengobservasi TTV S:-
2. O : TD = 36,3oC,
3. R = 20x/mnt
N = 78x/mnt
4. 09.00 Memberikan penkes tentang S : Pasien mengatakan
pencegahan penyakit TB bersedia diberikan
penkes tentang
pencegahan penyakit
TB
O : Pasien bisa
menjelaskan tentang
pencegahan penyakit
TB
4. 09.10 Memberkan penkes tentang S : Pasien mengatakan
penularan penyakit TB bersedia diberikan
penkes tentang
penularan penyakit
TB
O : Pasien bia
menjelaskan tentang
penularan penyakit
TB
3. 10.40 Mengajarkan relaksasi S : Pasien mengatakan
distraksi mau mengikuti
O : Pasien tampak rilek
2. 11.50 Mengajarkan ROM S : Pasien mengatakan
mau mengikuti
O : pasien tampak lemas
(berkurang)
1. 13.20 Memberikan lingkungan yang S : Pasien mengatakan
2. nyaman terima kasih
3. O : Pasien tampak tenang
4. 13.45 Mengobservasi cara batuk S : Pasien bersedia dikaji
pasien O : Pasien membuang
batuk pada terus dan
dibungkus
1. Rabu Mengobservasi keadaan S : Pasien mengatakan
2. 26/2/2014 umum pasien lemas berkurang
3. 14.15 O : Pasien tampak sudah
4. rileks
1. Mengobservasi TTV S : Pasien mau diukur
2. TTV
3. O : TD = 120/80 x/menit
N = 80x/mnt
S = 36,3oC
R = 20 x/mnt
4. 15.00 Memberikan penkes tentang S : Pasien mengatakan
perawatan, pencegahan dan bersedia diberikan
penularan penyakit TB penkes perawatan,
pencegahan dan
penularan penyakit
TB
O : Pasien bisa
menjelaskan kembali
tentang perawatan,
pencegahan dan
penularan penyakit
TB

15.45 Lakukan pelepasan infus S : Pasien bersedia infus


dilepas
O : Infus dapat dilepas
16.00 Mengingatkan pasien kontrol S : Pasien mengatakan
mau control
O:-
16.10 Mengantarkan pasien pulang S : Pasien bersedia
diantar pulang
O : Wajah pasien tampak
senang
I. EVALUASI

No
Hari / tgl / jam Evaluasi Ttd
Dx
S : Pasien mengatakan batuk berkurang
O : TD = 120 / 80 mmHg N = 80x/menit
o
S = 36,3 C R = 20x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : anjurkan pasien control hari sabtu (BLPL)
S : Pasien mengatakan lemas berkurang
O : TD = 120/80 mmHg N = 80x/menit
S = 36,3oC R = 20x/mnt
Pasien dapat beraktifitas mandiri
A : Masalah teratasi
P : Anjurkan pasien control hari sabtu (BLPL)
S : Pasien mengatakan nyeri sudah hilang
O : Skala nyeri 1
P = batuk terus menerus sudah hilang
Q = Rasa tertusuk-tusuk sudah hilang
R = Nyeri bagian abdomen kiri atas sudah
hilang
T=-
A : Masalah teratasi
P : Anjurkan pasien control hari rabu (BLPL)
S : Pasien mengatakan sudah tahu tentang
penyakit
O : Pasien tampak memakai maske
- Ketika batuk menutup mulut dengan tisur
dan membuang tisu ke WC
- Pasien tidak menggunakan alat makan
bergantian
A : Masalah teratasi
P:-