Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN RESUME KMB MINGGU KE 2

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. K DENGAN TB PARU DI


RUANG PENYAKIT DALAM RSUD SUKADANA LAMPUNG TIMUR

Nama : Norma
Kurnia, S.Kep
NPM :

………………
Dose.Pembimbing : Bpk. Ikhwan Amirudin, S.kep.,NS..M.Kep

PPN FAKULTAS KESEHATAN


UNIVERSITAS AISYAH PRINGSEWU
2021-2022

Asuhan Keperawatan Medikal Bedah

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Tn. K

1
Umur : 62 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Suku bangsa : jawa
Alamat : Waway Karya
No RM : 194035
Informan : Pasien
Tgl masuk rawat : 9 juni 2021
Tgl pengkajian : 18 juni 2021

2. Keluhan Utama :
Klien mengatakan badannya lemas
- Alasan Masuk : Lemas
- Diagnosa medis : TB paru

3. Riwayat Kesehatan Sekarang :


Klien datang ke RS pada tanggal 9 juni 2021 di antar oleh keluarga dengan
kondisi lemas. Pasien sudah 1 th menderita Tb paru aktif. Lemas (+), Batuk
(+), BB 48 kg, lalu diberikan perawatan baru di pindah rawat inap di ruang
IRNA bangsal kelas III.

4. Riwayat kesehatan sebelumnya :


Klien mengatakan dirumah hanya batuk biasa setelah keadaan memburuk
klien merasa lemas baru kemudian klien di bawa ke RS . Sebelumnya klien
menderita penyakit TB paru klien mengatakan tidak pernah mengalami
sakit kronis ataupun akut.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga :


- Adakah keluarga yang mengalami sakit yang sama :
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mengalami sakit yang
sama seperti klien ataupun sakit yang menurun seperti DM dll.
- Genogram pasien

2
: Laki-laki
: Meninggal dunia laki-laki
: Perempuan
: Meninggal dunia perempuan
: Pasien

B. Pengkajian saat ini (Pola fungsi kesehatan)

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan


Pasien mengatakan apabila ada anggota keluarga yang sakit segera
memeriksakan kedokter / puskesmas terdekat, anggota keluarga selalu
merawat dan memperhatikan saat ada anggota keluarga yang sakit

2. Pola nutrisi / metabolic


a. Intake makan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sehari makan ± 3 – 5x porsi sedang
dirumah dengan nasi, lauk, buah dan sayur
Selama sakit : Pasien mengatakan sehari makan 3 x porsi rumah sakit
habis, dengan nasi, lauk pouk, buah dan sayur
b. Intake minum
Sebelum sakit : Pasien mengatakan minum ± 3 – 5x sehari @ 250 cc air
putih, teh dan kadang susu
Selama sakit : Pasien mengatakan minum ± 3 – 5x sehari @ 250 cc air
putih

3. Pola Eliminasi

a. BAB
Sebelum sakit : Pasien BAB 1 hari 1x, dengan bau khas, konsisten, lunak
kuning tidak ada darah

3
Selama sakit : Pasien BAB 1 hari 1x dengan bau khas konsisten, lunak
kuning tidak ada darah
b. BAK
Sebelum sakit : Pasien BAK sehari ± 4x @ 200 ml, jernih tidak ada
gangguan
Selama sakit : Pasien BAK sehari ± 4x @ 200 ml, jernih tidak ada
gangguan, tidak terpasang DC

4. Pola aktivitas dan latihan


Sebelum sakit
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum Ö
Mandi Ö
Toileting Ö
Berpakaian Ö
Mobilisasi di tempat tidur Ö
Berpintah
Ö
Ambulasi rom
Ö

Selama sakit
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum Ö
Mandi Ö
Toileting Ö
Berpakaian Ö
Mobilisasi di tempat tidur Ö
Berpintah
Ö
Ambulasi rom
Ö

Keterangan :
0 : mandiri 2 : dibantu orang 4 : tergantung total
1: alat bantu 3 : orang lain + alat
5. Pola tidur dan istirahat

4
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur 8 jam pada malam dan 2 jam
tidur siang
Selama sakit : Klien tidur 4 jam pada malam hari, siang 1 jam

6. Pola Peceptual

a. Pengelihatan : Pasien mengatakan pandangannya masih baik dalam jarak


3 meter, dapat membedakan warna dengan baik, pasien
tampak tidak menggunakan kaca mata
b. Pendengaran : Pasien mengatakan dapat mendengar dengan baik dalam
jarak 1 meter, tidak menggunakan alat bantu dengar
c. Pengecapan : Pasien mengatakan masih dapat merasakan rasa manis,
asin, pahit dan asam dengan baik
d. Penciuman : Pasien mengatakan masih dapat mencium berbagai macam
bau, harum dll
e. Sensasi : Pasien mengatakan bisa merasakan rangsang dicubit,
diraba, ditepuk, dingin dll dengan baik

7. Pola persepsi diri

a. Gambaran diri : Pasien merasa tidak percaya diri pada perubahan bentuk
tubuh klien yang dulunya gemuk sekarang kurus
b. Harga diri : Pasien dapat disayangi oleh anggota keluarganya saat
sakit keluarga datang menjenguk
c. Ideal diri : Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan pulang
kerumah
d. Peran diri : Pasien mengatakan sebagai suami dan ayah kalau
dirumah bekerja untuk mencukupi kebutuhan istri dan
anaknya

8. Identitas diri : Pasien dapat mengenali diri sendiri

9. Pola seksualitas dan reproduksi

a. Sebelum sakit : Pasien mengatakan mempunyai 3 anak laki-laki dan 1


anak perempuan

5
b. Selama sakit : Pasien mengatakan selama sakit semua anaknya datang
menjenguk dan merawat pasien

10. Pola peran hubungan :

a. Sebelum sakit : Pasien sebagai kepala rumah tangga dengan 4 anak, setiap
hari mencari nafkah
b. Selama sakit : Pasien mengatakan hanya terbaring sakit, peran minimal

11. Pola management koping Stress

a. Sebelum sakit : Pasien mengatakan apabila ada masalah selalu bercerita


kepada keluarga
b. Selama sakit : Pasien mengatakan keluhan sakit kepada keluarga
perawat dan dokter

12. Sistem nilai dan keyakinan

a. Sebelum sakit : Pasien mengatakan rajin beribadah 5x sehari di rumah


b. Selama sakit : Pasien terbaring di rumah sakit hanya bisa berdoa ,
keluarga pasien juga mendoakan untuk kesembuhan
pasien

C. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : pasien lemah


2. Kesadaran : Compos Metis
3. Tanda vital : TD : 90/60 mmHg S : 36,3oC
N : 78 x/menit RR : 20x/menit
4. Kepala : Mesosepal, tidak ada benjolan tidak ada nyeri tekan, kulit kepala
sedikit kotor
- Mata : simetris, konjungtiva anemis
- Hidung : simetris, tidak ada luka bersih
- Mulut : simetris, mukosa bibir lembab

6
- Telinga : simetris, tidak ada luka dan bersih
5. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan

6. Paru
- Inspeksi : simetris, tidak ada bekas luka, pengembangan dada kanan
dan kiri sama
- Palpasi : vocal fremitus teraba kanan dan kiri sama
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi : Terdapat suara ronchi di paru kiri

7. Jantung
- Inspeksi : ictus cordis tidak nampak
- Palpasi : ictus cordis tidak teraba
- Perkusi : Pekak, batas jantung tidak ada pembesaran
- Auskultasi : Bunyi jantung lub dub teratur
8. Abdomen
- Inspeksi : Bersih, tidak ada bekas luka, dinding perut sejajar dada
- Palpasi : terdapat nyeri tekan
- Perkusi : Timpani
- Auskultasi : bising usus 18x /menit
9. Inguinal
- Inspeksi : Bersih tidak terdapat luka atau bekas luka
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
10. Genetalia
- Inspeksi : Jenis kelamin laki-lak tidak terpasang DC
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

11. Muskuloskeletal : Bagian kaki sedikit nyeri dan susah digerakkan karena
kelemahan fisik

7
12. Ekstermitas
a. Atas kanan : terpasang infus NaCl 0,9 % 20 tpm/menit. Sejak 9 juni
2021
Atas kiri : tidak ada gangguan.

A. Pemeriksaan penunjang
- Lab 9 juni 2021

Hematologi Nilai hasil Nilai normal Interpretasi


Hemoglobin 12,0 ( L : 13,0 – 18,0 g/dl ) Normal
( P : 12,0 – 16,0 g/dl )

Eritrosit 4,49 ( L : 4,4 – 5,5 jt/ul ) Normal


( P : 3,5 - 4,5 jt/ul )

Hematokrit 36 ( L : 40 – 45 % ) Menurun
( P : 38 – 47 % )

Leukosit 8.300 ( 5.000 – 10.000/ul ) Normal

Trmbosit 348.000 ( 150.000 – 400.000/ul ) Normal

Pemeriksaan penunjang rotgen tanggal 10 juni 2021 jam 07.00 WIB dengan hasil
cor dalam batas normal, pada paru-paru terdapat gambaran TB paru di apek paru.

B. Program Terapi
1. Inj. OMZ 1X1
2. Inj. Ondan 3x1
3. Sucralfat 3x1
4. Nebu com + pumicol 3 x 1
5. Inj. Ceftriaxone 2 x 1
6. Vit B-Complek tab 3 x 1 oral

8
C. Data Fokus
1. Data subyektif :
- Pasien mengatakan lemas
- Pasien mengatakan batuk berdahak
- Pasien mengatakan seluruh ADL dibantu orang lain
- Pasien mengatakan nyeri perut bagian kiri atas

2. Data Obyektif :
TD = 90/60 menit P = Batuk terus menerus T = ketika batuk
N = 78x / menit Q = tertusuk tusuk
S = 36,3oC R = Abdomen bagian kiri atas
RR = 24 x / menit S=4
- Terpasang infus NaCl 0,9% 20 tpm
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak dibantu keluarga ketika beraktifitas
- Terdapat hasil lab sputum

D. Analisa Data

No Data Sign dan Symton Etiologi Problem


1 DS : Pasien mengatakan Penumpukan Ketidakefektifan
batuk berdahak secret bersihan jalan
DO : Kesadaran CM nafas
TD : 90/60 mmHg
N : 78 x / menit
S : 36,3oC
R: 24 x/menit
Terdapat hasil lab sputum

2 DS : Pasien mengatakan Kelemahan otot Intoleransi


lemas dan seluruh aktivitas aktivitas
dibantu orang lain

9
DO : TD : 90/60 mmHg
N : 78x/menit
S : 36,3oC
RR : 24x / menit
- Ketika beraktifitas
tampak dibantu orang
lain

3 DS : Pasien mengatakan - Batuk terus Nyeri akut


nyeri perut bagian kiri atas menerus
P : Batuk terus – menerus
Q : Tertusuk – Tusuk
R : Abdomen bagian kiri
atas
S:4
T : Ketika batuk

E. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan
secret
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan otot
3. Nyeri akut berhubungan dengan batuk terus menerus

F. Rencana Asuhan keperawatan

No Tujuan dan KH Intervensi Rasional

10
1 Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV - Adanya perubahan
keperawatan selama 3 x 24 2. Observasi kemampuan fungsi respirasi
jam diharapkan mengeluarkan secret dan - Kemampuan
Tujua: pertahankan jalan batuk secara efektif mengeluarkan
nafas 3. Berikan posisi semi secret
KH : pasien mengatakan fowler menimbulkan
batuk berkurang frekuensi 4. Ajarkan batuk efektif timbulnya
nafas 20x/menit 5. Kolaborasi dalam penumpukan
pemberian inhalasi berlebihan pada
nebulizer saluran nafas
- Untuk
memberikan
kesempatan para
berkembang
- Batuk efektif
mempermudah
ekspektorasi
muskus
- Bertujuan untuk
mengencerkan
dahak

2 Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV - Mengetahui


keperawatan selama 3 x 24 2. Ajarkan teknik ROM keadaan umum
jam pasien dapat 3. Kompres hangat pada pasien
mentoleransi aktivitas persendiaan - ROM dilakukan
yang biasa dilakukan 4. Anjurkan untuk aktifitas untuk mencegah
dengan KH : Pasien yang ringan kekakuan sendi
mengatakan badan tidak 5. Kolaborasi dengan tim - Agar tidak terjadi
terasa lemas, aktifitas medis dalam pemberan kekakuan pada
pasien dapat dilakukan fisioterapi sendi
sendiri - Untuk melatih
R : 16-20x / menit pasien supaya
N : 60 – 100x/ menit dapat beraktifitqas
TD dan rentang normal sendiri
(110-720 / 70-80 mmHg) - Berfungsi untuk
mengoptimalkan /

11
memulihkan
tenaga pasien
supaya dapat
mentoleransi
aktifitas

3 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat nyeri - Untuk Mengetahui


keperawatan Selama 3 x (PQRST) Tingkat Nyeri
24 jam pasien dapat 2. Posisikan pasien semi - Posisi semi fowler
diharapkan : fowler dapat mengurangi
Tujuan : nyeri hilang atau 3. Ajarkan relaksasi nyeri pada
berkurang distraksi dan nafas dalam abdomen
KH : pasien tampak rileks 4. Kolaborasi dengan - Mengurangi rasa
skala nyeri 0 atau pemberian obat anti nyeri nyeri
berkurang - Untuk mengurangi
nyeri

G. Implementasi

No Hari/Tgl / Implementasi Evaluasi Ttd


1. Jumat / 18 - Mengobservasi tanda vital S : Pasien mengatakan

12
juni 2021 dan pemberian O2 . batuk berkurang
- mengobservasi kemampuan O : TD = 100/70 mmHg
mengeluarkan secret dan N = 78x/menit
batuk efektif S = 36,3oC
- memberikan posisi semi R = 24x/menit
fowler A : masalah teratasi
- mengajarkan batuk efektif sebagian
- mengkolaborasi dalam P : lanjutkan intevensi
pemberian nebulizer

2. - Mengobservasi TTV S : Pasien mengtakan


- mengajarkan teknik ROM lemas berkurang
- mengompres hangat pada O : pasien dapat
persendian beraktifitas sendiri
-menganjurkan untuk TD = 100/70 mmHg
aktivitas ringan N = 78x/menit
S = 36,3oC
R = 24x/menit
A : masalah teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi

3. - Mengkaji tingkat nyeri S : Pasien mengatakan


- memberikan posisi semi nyeri mulai berkurang
fowler O : Pasien terlihat sudah
- mengajarkan relaksasi dan tidak meringis lagi
nafas dalam A : masalah teratasi
- mengkolaborasi dengan sebagian
pemberian obat nyeri P : lanjutkan intervensi

13