PUSKESMAS ……………………………
(Diisi oleh Petugas Puskesmas)
D Gaya Hidup
Sarapan Selalu Kadang Tidak pernah
Jajan Selalu Kadang Tidak pernah
Risiko merokok Tidak (T) Ya (Y)
Risiko Minum Minuman Beralkohol Tidak (T) Ya (Y)
Skor Kekuatan
Perilaku Prososial (Pr) Normal Borderline Abnormal
G Kesehatan Intelegensia
Tidak Ada Potensi Gangguan
Potensi Gangguan Kesulitan Belajar Kesulitan Belajar
Sedang
Potensi Gangguan
Potensi Gangguan Kesulitan Belajar Cukup
Kesulitan Belajar Kecil Kuat
III PEMERIKSAAN FISIK OLEH TENAGA KESEHATAN, GURU DAN KADER KESEHATAN SEKOLAH
IV KESIMPULAN
V TINDAK LANJUT
………………., …………….
Mengetahui :
Kepala Puskesmas ………….
(……………………………..)
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
NAMA PUSKESMAS : LALOLAE KAB/KOTA : KOLAKA TIMUR PROVINSI :SUL-TRA TAHUN AJARAN : 2020
TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB / SMP/MTS/SLB / SMA/SMK/MA/SLB *
Jumlah Peserta Didik Penilaian Status Gizi Gigi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar Dominasi otak
Gang Gang Kebu garan
dan Risiko
guan guan Penggun Jasmani
Imuni Risiko Ane Gusi berhub
No Nama Sekolah Jml Yang di jaring Kes. Mental aan Alat Dirujuk
sasi TB/U mia Gang dg gaya
sasaran Kelainan Low Buta Kaca Seru Repro Emosi Kines Otak Bantu
SK K G O (Stunt Infeksi guan Pen hidup duksi onal Audio Visual Otak Kiri
siswa di Refraksi Vision warna Mata men tetik Kanan
L P Jml ing) L P Karies dengaran Baik Kurang
Sklh
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
1 SDN 1 TALODO
2 SDN 1 LALOSINGI
3 SDN 1 KEISIO
4 SDN 2 KEISIO
5 SDN 1 LALOLAE
6 SDN 1 WESALO
7 MI AL-BUKHARI
8 SMPN 1 SATAP
9 SMPN 1 LALOLLAE
MTS ARAHMAN
10 -ARRAHIM
MTS AL-BUKHORI
SMAN 1 LALOLAE
TOTAL
(__________________________) (__________________________)
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
KAB/KOTA : PROVINSI :
TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB / SMP/MTS/SLB / SMA/SMK/MA/ *
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
TOTAL
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Mengetahui
Kepala Dinas Kab/Kota
(__________________________)
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
PROVINSI :
TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB / SMP/MTS/SLB / SMA/SMK/MA/SLB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
TOTAL
Tempat, Tanggal____________________
Pengelola Program UKS
(__________________________)
TAHUN AJARAN :
Mengetahui
Kepala Dinas Provinsi…..
(__________________________)