FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

1. DATA UMUM
Nama Kepala Keluarga : …………………………………………………………………

Umur : …………tahun Pekerjaan Kepala Keluarga : ……………………………...

Alamat dan telephon : Pendidikan Kepala Keluarga: ……………………………...

Tipe Keluarga : ……………………………………………….

Komposisi keluarga : (*Kaji Permasalahan yang muncul terkait dengan Tipe dan Komposisi Klg )

Nama Jenis Tanggal lahir/umur Hubunga Pendidika Pekerjaan

kelami n n
n
1.
2.
3.
4.
5.
Genogram : minimal 3 generasi

Latar belakang budaya :

Identitas religius :

Status ekonomi :

Aktivitas rekreasi waktu :

luang

2. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

Tahap perkembangan :
keluarga saat ini
Riwayat (Kesehatan) :
keluarga inti

Riwayat (Kesehatan ) :
keluarga sebelumnya

3. DATA LINGKUNGAN
Karakteristik rumah (deskripsikan kepemilikan, penerangan, ventilasi, lantai, tangga, kebersihan) Lengkapi dengan
Denah Rumah

Observasi

Karakteristik lingkungan (deskripsikan kebersihan lingkungan, polusi)/ tetangga sekitar, kebiasaan, norma, nilai, tananan

Observasi

4. STRUKTUR KELUARGA
Pola komunikasi

Struktur kekuasaan
keluarga
Struktur peran
Struktur nilai

5. FUNGSI KELUARGA
Fungsi afektif

Fungsi sosialisasi
(Lengkapi dengan
ECO-MAP)

Fungsi perawatan
keluarga
Fungsi reproduksi

6. STRESS DAN KOPING KELUARGA

Kondisi stress dan : (deskripsikan stressor, cara mengatasi/strategi koping)
koping keluarga

PEMERIKSAAN FISIK
Hasil pemeriksaan fisik semua anggota keluarga dan berfokus pada anggota klg yang sakit

Malang, ……………………..
Perawat

(…………………………….)