ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA PASIEN Tn.

B DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN UTAMA GANGGUAN PRESEPSI SENSORI : HALUSINASI DI
WISMA ARTAREJA RSJ Prof. Dr. SOEROJO MAGELANG.

Disusun oleh :

Lery Mahesa Andreanza

A02019041

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM DIPLOMA III

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

MUHAMMADIYAH GOMBONG

TAHUN 2021
A. PENGKAJIAN
a. Identitas Pasien
Nama : Tn.B
Umur : 20 tahun
Alamat : Tlahap RT 003 RW 001 Tlahap Kledung Kab Temanggung
Jenis Kelamin : Laki- laki
Agama : Islam
Status Pernikahan : Belum Menikah
Pendidikan : SD
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.S
Umur : 53 tahun
Alamat : Tlahap RT 003 RW 001 Tlahap Kledung Kab Temanggung
Jenis kelamin : Laki- laki
Agama : Islam
Hubungan : Ayah
c. Alasan Masuk
Klien dibawa ke RSJ Prof. Dr. SOEROJO Mangelang saat dirumah klien bicara sendiri ,
bicara nglantur , dan banyak diam , suka menyendiri. Klein juga pernah marah- marah
denga ibunya karena keingginanya tidak dituruti
d. *Faktor Presdiposisi
1. Klien sebelumnya belum pernah menjalani terapi kejiwaan dan pengobatan medis
2. klien tidak pernah mengalami aniaya fisik , aniaya seksual , kekerasan dalam keluarga
ataupun tindakan kriminal
3. klien mengatakan tidak ada anggota keluarg ayang mengalami gangguan jiwa
*Faktor Presipitasi
Klien mengatakan jarang minum obat yang diberikan karena klien tidak suka obat
e. Pengkajian Fisik
1. Keadaan Umum
Stabil dan kooperatif
2. Vital Sign
TTV : 110/70 mmHg N :80x/menit SpO 2 : 98 %
Suhu : 36,2 C RR : 20x/menit BB : 58 kg
3. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : Mesochepal, rambut hitam, dan berminyak
b. Mulut : Bibir kering, mulut dan gigi bersih
c. Kulit : Bersih dan terdapat bekas luka pada lengan kanan
d. Ekstremitas :
- Atas : Tidak ada gangguan gerak, tidak ada edema, kuku panjang dan
kotor
- Bawah : Tidak ada gangguan gerak, tidak ada edema, kuku panjang dan
kotor
4. Pengkajian Psikososial
1) Genogram

Keterangan :
: Laki – laki

: Perempuan

: Klien

: Tinggal satu rumah

 2) Konsep Diri
a) Gambaran diri
Sering di ejek oleh tetangganya karena tidak pernah mandi
b) Identitas diri
Klien sadar dirinya sebagai seorang laki- laki yang harus bertanggung
jawab kepada orang tuanya klien juga putus sekolah
c) Peran
klien mengatakan anak pertama dari 2 bersaudara , klien mengatakan
seorang kakak yang harus memberi contoh pada adiknya
d) Ideal diri
Klien mengatakan berharap agar sembuh total, dan bisa sekolah seperti
orang normal pada umumnya
e) Harga diri
Klien mengatakan merasa minder dengan penampilanya sering diejek
seperti tak mandi
3) Hubungan sosial
a) Orang yang berarti : klien mengatakan orang tua yang sangat berarti
b) Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Saat pengkajian klien
mengatakan tidak mengikuti kegiatan apapun dimasyarakat.
c) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : klien sering menyendiri ,
susah berinteraksi dan tidak mau berinteraksi
4) Spiritual
a) Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan beragama islam, dan sadar yang dialami saat ini
merupakan ujian yang diberikan Allah Swt.
b) Kegiatan ibadah
Klien mampu melaksanakan sholat, baik sendiri maupun berjamaah
5. Status mental
1) Penampilan
Rambut rapi, berpakaian sesuai dan mengganti pakaian yang sudah dijadwalkan
perawat.
2) Pembicaraan
Berbicara pelan, kadang bicara sendiri dan tidak mampu untuk memulai
pembicaraan
3) Aktivitas motorik
Klien tampak gelisah, jalan mondar mandir ,suka melamun dan menyendiri, klien
hanya diam saja saat didekati ,klien Nampak tegang , postur tubuh Nampak kaku
ekpresi datar dan dangkal

4) Alam perasaan
Klien mengatakan merasa bingung dengan keadaan yang sedang dialami
5) Afek
Labil
6) Interaksi selama wawancara
Kooperatif, kontak mata mudah beralih, fokus kurang, klien Nampak sedih , klien
Nampak sering memalingkan muka , saat ditanya selalu menunduk

7) Persepsi
Klien mengatakan merasa dadanya seperti ditusuk tusuk jarum, datang setiap
sedang melamun, saat halusinasi datang klien hanya diam saja, klien mengatakan
bingung dengan kondisi yang diderita
8) Proses pikir
Saat dikaji klien Nampak sedang memikirkan sesuatu , kadang saat ditanya klien
hanya diam saja
9) Isi pikir
Pikiran ingin sekolah dan membanggakan orang tuanya
10) Memori
Gangguan daya ingat pendek, mudah lupa.
11) Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih, konsentrasi kurang, kemampuan berhitung sederhana kurang
12) Daya tilik diri
Klien mengatakan sadar akan penyakit yang diderita saat ini.
6. Kebutuhan persiapan pulang
1) Klien mengatakan jika dirumah makan 3-4 kali dalam sehari, saat diwisma 3 kali
sehari, suka dengan semua makanan. Klien mampu menyiapkan makanan sendiri
dan mampu untuk mencuci piring.
2) BAB/BAK
Mampu untuk BAB/BAK secara mandiri dan membersihkan kembali
3) Mandi
Klien mengatakan mandi sehari 3 kali sehari, gosok gigi dan keramas, mampu
untuk memotong kuku sendiri.
4) Berpakaian
Klien mampu ganti pakaian sesuai jadwal yang diberikan, mampu berpakaian
secara mandiri
5) Istirahat dan tidur
Klien mengatakan tidurnya nyenyak, malam 8 jam, siang 2 jam. Klein
mengatakan jarang berdoa sebelum tidur, mampu merapikan tempat tidurnya
kembali.
6) Penggunaan obat
Klien tidak tahu obat yang diberikan apa saja, mampu untuk minum obat sesuai
jadwal tetapi harus diingatkan. Klien mengatkan jika minum obat jadi mengantuk
dan tidak bisa beraktivitas.
7) Pemeliharan kesehatan
Klien mengatakan jika obatnya habis akan berobat ke RS di Temanggung
8) Kegiatan didalam dan diluar rumah
Klien mampu menyiapkan makanan sendiri, mampu merapikan tempat tidur,
mampu menyapu, mengepel, mencuci piring, mampu untuk berpakaian secara
mandiri. Klien mampu melakukan perjalanan mandiri dengan jalan kaki.
7. Mekanisme Koping
Adaptif : mampu melakukan personal hygiene , menyiram tanaman dan mencuci
piring
 8. Aspek Medis
1) Diagnose medis : Skizofrenia paranoid
2) Terapi yang diberikan
a) Clozapin 25 mg / 24 jam
b) Risperidone 3 mg / 12 jam
c) Tiheksifenidil 2 mg /12 jam
 B. ANALISA DATA
Tgl / Data fokus Diagnosis Ttd
jam
2 juli Ds : klien mengatakan dadanya seperti Gangguan presepsi sensori :
2021/ di tusuk – tusuk ,datang setiap melamun halusinasi ( perabaan )

15.00 , saat halusinasi datang klien hanya diam

saja
Do :
 klien Nampak bicara sendiri
 klien Nampak sering memalingkan
muka
 klien Nampak kurang fokus
2 juli Ds : klien mengatakan pernah marah Resiko perilaku kekerasan
2021/ marah ke ibunya karena tidak dituruti
15.00 keingginanya
Do :
 klien Nampak mondar mandir
tidak bisa diam
 klien Nampak tegang
 postur tubuh napak kaku
2 juni Ds : klien mengatakan malu dengan Harga diri rendah
2021/ dirinya, merasa minder dengan

15.00 penampilanya dan tidak percaya diri

Do :
 klien Nampak menyendiri
 saat ditanya selalu menunduk
 kontak mata mudah beralih
2 juli Ds : klien mengatakan lebih suka Isolasi social
2021/ menyendiri, klien mengatakan jika

15.00 dirumah tidak pernah ikut kegiatan di

lingkunganya
 Do :
 klien hanya diam saja saat didekati
 klien Nampak sedih
 ekpresi datar dan dangkal

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN UTAMA

1. Gangguan presepsi sensori: Halusinasi perabaan
D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Tgl/ Rencana Keperawatan
Diagnosis
jam Tujuan Tindakan Rasional
2 Gangguan 1. Tujuan Umum : SP 1 :  Untuk
julii Persepsi Setelah dilakukan  Diskusikan meningkatkan
202 Sensori : 4x24 jam, diharapkan dengan pasien pengetahuan
1/10 Halusinasi masalah Gangguan isi, frekuensi, tentang
.00 ( perabaan ) Persepsi Sensori : waktu terjadi, halusinasi dan
Halusinasi ( Perabaan ) situasi pencetus, upaya untuk
dapat teratasi dengan perasaan, memutus siklus
kriteria hasil respon terhadap halusinasi
1. Kemampuan halusinasi  Untuk
mengontrol  Jelaskan dan mempermudah
halusinasi melatih cara klien dalam
meningkat mengontrol mengontrol
2. Frekuensi halusinasi halusinasi
halusinasi dengan cara sesuai teknik
menurun menghardik yang diajarkan
3. Tidak bicara halusinasi,  Untuk
sediri memperagakan memotivasi
cara agar dapat
2. Tujuan Khusus menghardik, meningkatkan
a. Klien mampu meminta pasien keinginan klien
mengenali memperagakan untuk mrmilih
masalah ulang, salah satu cara
halusinasi dan memantau pengendalian
klien mampu penerapan cara halusinasi
mengontrol ini, dan
halusinasi menguatkan
dengan cara perilaku pasien
menghardik
b. Klien mampu
mengontrol SP 2 :
halusinasi  Diskusikan dan
dengan cara latih
menggunakan menggunakan
obat obat secara
c. Klien mampu teratur dengan
mengontrol menjelaskan
halusinasi pentingnya
dengan cara penggunaan
bercakap- cakap obat, jelaskan
d. Klien mampu bila obat tidak
mengontrol digunakan
halusinasi sesuai program,
dengan cara jelaskan akibat
melakukan bila putus obat
aktifitas SP 3 :
 Latih bercakap –
cakap dengan
orang lain.
SP 4 :
 Lakukan
aktifitas yang
terjadual dengan
menjelaskan
pentingnya
aktifitas yang
teratur,
mendiskusikan
aktifitas yang
biasa dilakukan
 oleh pasien,
melatih pasien
melakukan
aktifitas
Kelompok
Libatkan kegiatan
TAK (Terapi
Aktivitas Kelompok)
SP halusinasi
Kolaboratif
Kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian
obat Anti Psikotik
E. CATATAN KEPERAWATAN

Tgl/
Diagnosis Implementasi Evaluasi Paraf
Jam
2 Gangguan  Mendiskusikan dengan S:
Juli Persepsi pasien isi, frekuensi,  klien mengatakan
202 Sensori : waktu terjadi, situasi dadanya seperti di tusuk –
1/12 Halusinasi pencetus, perasaan, tusuk ,datang setiap

.00 perabaan respon terhadap melamun , saat

halusinasi datang klien
halusinasi
hanya diam
 Menjelaskan dan melatih
O:
cara mengontrol
 klien Nampak mondar
halusinasi dengan cara
mandir tidak bisa diam
menghardik halusinasi.
 klien Nampak tegang
 Melakukan TAK SP
 postur tubuh napak
halusinasi
kaku
 Kolborasi pemberian obat
 Mampu mengontrol
a) Clozapin 25 mg / 24 jam
halusinasi :
b) Risperidone 3 mg / 12 jam
menghardik dengan
c) Tiheksifenidil 2 mg /12
bantuan
jam

A : Gangguan Persepsi
Sensori : Halusinasi
Perabaan

P:
 Latih ulang KH
Menghardik
 Libatkan TAK Sp
Menghardik
3 Gangguan  Mendiskusikan dengan S:
Juli Persepsi pasien isi, frekuensi,  klien mengatakan rasa
202 Sensori : waktu terjadi, situasi dada seperti di tusuk –
1/12 Halusinasi pencetus, perasaan, tusuk sudah berkurang

.00 perabaan respon terhadap ,datang setiap melamun ,

saat halusinasi datang
halusinasi
klien melakukan cara
 Menjelaskan dan melatih
mengontrol halusinasi
cara mengontrol
dengan halusinasasi
halusinasi dengan cara
O:
menghardik halusinasi.
 klien nampak lebih
 Melakukan TAK SP
rileks
halusinasi
 raut muka nampak
 Kolborasi pemberian obat
senang
a) Clozapin 25 mg / 24 jam
 klien nampak paham
b) Risperidone 3 mg / 12 jam
cara menghardik
c) Tiheksifenidil 2 mg /12
A:
jam
: Gangguan Persepsi
Sensori : Halusinasi
Perabaan

P:
 latih CKH 5 benar obat
4 Gangguan  Melatih CKH 5 benar S:
Juli Persepsi obat  Klien mengatakan
202 Sensori :  Melakukan TAK SP minum obat tapi belum
1/12 Halusinasi halusinasi tahu prinsip 5 benar
.00 perabaan  Kolborasi pemberian obat obat
a) Clozapin 25 mg / 24 jam O:
b) Risperidone 3 mg / 12 jam  Klien Nampak
c) Tiheksifenidil 2 mg /12 mengtantuk setalah
jam minum obat
 Klien nampak tidak
fokus
 Klien Nampak belum
tahu prinsip 5 benar
obat
A:
Gangguan Persepsi Sensori
: Halusinasi Perabaan
P:
 Latih CKH 5 benar
obat
5 Gangguan  Latih CKH 5 benar obat S:
Juli Persepsi  Melakukan TAK SP  Klien mengatakan
202 Sensori : halusinasi sudah tahu prinsip 5
1/12 Halusinasi  Kolborasi pemberian obat benar obat
.00 perabaan a) Clozapin 25 mg / 24 jam O:
b) Risperidone 3 mg / 12 jam  Klien Nampak paham
c) Tiheksifenidil 2 mg /12 prinsip 5 benar obat
jam  Klien nampak minum
obat secara teratur

A:
Gangguan Persepsi Sensori
: Halusinasi Perabaan
teratasi sebagian

P:
 Latih CKH Bercakap
cakap