0 = tidak dilakukan 1 = melakukan 25% 2 = melakukan 50% 3 = melakukan 75% 4 = melakukan 100%
diantara sub diantara sub diantara sub komponen diantara sub komponen.
komponen. komponen
…………………………..
Mahasiswa, Penilai,
(……………………………….) (……………………………….)
: FRM-
SEKOLAH TINGGI ILMU Nomor Dokumen DKP/0014
KESEHATAN MUHAMMADIYAH Revisi : 00
GOMBONG Tanggal berlaku : 7 Juli 2015
Halaman : 1 dari 1
FORM PENILAIAN
LAPORAN HARIAN INDIVIDU DAN KELOMPOK
No StandarNi
Komponen Nilai Keterangan
. lai
1. PengumpulanLaporan
Mengumpulkantepatwaktu. 30
Terlambatdenganalasan yang 25
jelasdankurangdari 1 hari
Terlambat1 – 2 hari 20
Terlambat 3 – 4 hari 10
Terlambatlebihdari 4 hari 5
2 Pemenuhan Komponen Laporan
Menuliskan data fokus yang lengkap, 20
diagnose keperawatan benar,
intervensi, implementasi yang relevan,
dan evaluasi yang tepat
Menuliskan data fokus yang tidak 15
lengkap, diagnose keperawatan benar,
intervensi, implementasi yang relevan,
dan evaluasi yang tepat
Menuliskan data fokus yang tidak 10
lengkap, diagnose keperawatan tidak
tepat benar, intervensi, implementasi
yang relevan, dan evaluasi yang tepat
Menuliskan data fokus yang tidak 5
lengkap, diagnose keperawatan tidak
tepat, intervensi, implementasi tidak
relevan, dan evaluasi yang tepat
Menuliskan data fokus, diagnose 0
keperawatan, intervensi, implementasi
dan evaluasi keperawatan tidak tepat
5 Originalitas Max 50
JumlahNilai
Penilai,
(…………………………)
Nomor Dokumen : FRM-DKP/0015
SEKOLAH TINGGI ILMU
Revisi : 00
KESEHATAN MUHAMMADIYAH
Tanggal berlaku : 7 Juli 2015
GOMBONG
Halaman : 1 dari 1
FORM PENILAIAN OSLER
(OBJECTIVE STRUCTURED LONG EXAMINATION RECORD)
NamaMahasiswa : Hari/ Tanggal :
Tempatpelaksanaan : Kasus :
NILAI Bobot X
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2 Nilai
A. PENGKAJIAN
1. Ketrampilanpengambilan data 2
2. Validasi data 2
3. Kelengkapan data klien 2
B. PERUMUSAN DIAGNOSA
1. Ketepatanmengelompokkan data 3
2. Ketepatanrumusandiagnosakeperawatan 3
C. PERENCANAAN
1. Ketepatanpenyusunanprioritasdiagnosakeperawatan 2
2. Ketepatantujuandankriteriahasil 3
3. Relevansirencanatindakandengandiagnosakeprwtan 3
D. PELAKSANAAN
1. Kemampuanmengelolapelaksanaantindakan 2
2.kerjasamaantaranggotakelompok 2
3. Kemampuankolaborasidengantimkesehatan 2
4. Kemampuanmelibatkanperansertaklien&Keluarga 2
5. Mendokumentasikantindakandenganbenar 2
E. EVALUASI
1. Kualitasisiperkembanganklien
a. Subyektif, obyektifsesuaikriteriahasil 2
b. Ketajamananalisaevaluasi 2
c. Tindaklanjutdanmodifikasi 1
2. Validitas proses evaluasi 1
3. Penampilankliensetelahdirawat 1
F. PERFORMANCE SKILL
1. Komunikasi 5
2. Kedisplinan 5
3. Kerjasama 2
4. IntegritasDiri 2
TOTAL 50
Catatan : ……………………………………………………………Penilai,
Mahasiswa PendidikKlinik
(…………………………………………..) (…………………………………………..)
: FRM-
SEKOLAH TINGGI ILMU Nomor Dokumen DKP/0016
KESEHATAN MUHAMMADIYAH Revisi : 00
GOMBONG Tanggal berlaku : 7 Juli 2015
Halaman : 1 dari 1
FORM PENILAIAN
PRESENTASI
SKOR
No ITEM PENILAIAN BOBOT NILAI KET
1 2 3 4 5
1 Kemampuan mempresentasikan
10
resume kasus
2 Kemampuan mengkorelasikan isi
kasus/ literatur dengan setting 20
klinik / RS.
3 Kemampuan penguasaan
20
pengetahuan selama presentasi
4 Kemampuan melakukan analisa
20
kasus berdasarkan pembahasan.
5 Organisasi dalam presentasi :
media, proses presentasi dan tanya 10
jawab.
6 Performance mahasiswa : attitude,
20
sistematik, skill komunikasi
TOTAL 100
………..…, ……………………………………
Pendidik Klinik
(………………………………………………....)
Nomor Dokumen : FRM-DKP/0017
SEKOLAH TINGGI ILMU
Revisi : 00
KESEHATAN MUHAMMADIYAH
Tanggal berlaku : 7 Juli 2015
GOMBONG
Halaman : 1 dari 1
FORM PENILAIAN MINI-CEX
(Mini Clinical Evaluation Exercise)
Nama mahasiswa : Hari/ tanggal :
Tempat pelaksanaan : Kasus :
N NILA
KOMPONEN PENILAIAN
O I (0-4)
1 Kemampuan komunikasi terapeutik
a. Memfasilitasi klien menceritakan riwayat kesehatanya
b. Kemampuan menyampaikan pertanyaan yang efektif dan tepat untuk mendapatkan
informasi yang akurat dan adekuat
c. Kemampuan menyampaikan hasil pengkajian
d. Kemampuan untuk memberi respon yang sesuai terhadap reaksi verbal/ non verbal
2 Ketrampilan pemeriksaan fisik
a. Efektif
b. Efisien
c. Kesesuaian pemeriksaan dengan masalah kesehatan yang ada
d. Kemampuan memberikan penjelasan kepada klien
3 Profesionalisme klinis
a. Menunjukan sikap menghormati
b. Peduli terhadap kenyamanan dan keamanan pasien
c. Membangun sikap percaya
d. Percaya diri
4 Kemampuan membuat intervensi keperawatan
a. Kemampuan membuat diagnose yang tepat
b. Membuat prioritas yang sesuai dengan klien
c. Membuat perencanaan yang sesuai
d. Kemampuan menjelaskan rasionalisasi tindakan
7 Kompetensi Klinis Keperawatan Secara Umum
a. Kemampuan melakukan tindakan sesuai standar prosedur operasional.
b. Kemampuan melakukan tindakan dengan aman (keselamatan pasien).
c. Kemampuan mengelola tindakan sesuai dengan rencana atau urutan tindakan.
d. Efektifitas (keberhasilan melakukan tindakan)
e. Efisiensi (penggunaan alat yang sesuai)
f. Keseimbangan antara manfaat dan risiko
g. Kesadaran akan keterbatasan diri
h. Kreatifitas
Jumlah Skor
Nilai = Jumlah Skor X 100 .
Skor Maksimal Komponen Yang Dinilai
0 = tidak dilakukan 1 = melakukan 2 = melakukan 26-50 3 = melakukan 51- 4 = melakukan lebih
kurang dari 25% dari % dari sub 75% dari sub dari 76% dari sub
sub komponen komponen komponen komponen
Feedback : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...... Penilai,
(…………………………………)
Nomor
: FRM-DKP/0019
SEKOLAH TINGGI ILMU Dokumen
KESEHATAN MUHAMMADIYAH Revisi : 00
GOMBONG Tanggal berlaku : 7 Juli 2015
Halaman : 1 dari 1
FORM LAPORAN
KAJIAN KLINIK KEISLAMAN
Komponen Uraian
1. Tema
2. Nara Sumber
3. Kajian Ke-
Islaman
Nara Sumber,
(………………………………)
Nomor : FRM-
SEKOLAH TINGGI ILMU Dokumen DKP/0019
KESEHATAN MUHAMMADIYAH Revisi : 00
GOMBONG Tanggal berlaku : 7 Juli 2015
Halaman : 1 dari 1
FORM PENILAIAN
KAJIAN KLINIK KEISLAMAN
SKORE
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT TOTAL
4 3 2 1
1. Partisipasi dalam kajian klinik Ke-Islaman 50
2. Melaporkan hasil kajian klinik Ke-Islaman : 50
a. Pada saat penilaian OSLER.
b. Penulisan sesuai dengan aturan / form yang
disediakan.
Jumlah Skor
NILAI= Jumlah Skor/4
……………., …………………..
Mahasiswa, Penilai,
(……………………………….) (……………………………….)
Nomor IK-UPT-KES-
FORMAT PENGGANTIAN SHIFT KMB/00/002/00
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN 2
PRODI D III KEPERAWATAN
Revisi ke 00
STIKES MUHAMMADIYAH
GOMBONG Tanggal Berlaku 20 Mei 2009
Halaman dari
(……………………..)
Mengetahui :
Dosen Pembimbing KA RU / Clinical Instruktur
(……………………….) (………………………..)
Keterangan :
Sakit mengganti 1 kali (telah melampirkan surat keterangan dokter)
Izin mengganti sesuai hari yang ditinggalkan
Tidak ada keterangan mengganti 2 kali shif
IK-UPT-KES-
DAFTAR HADIR PRAKTIK Nomor
MAT/00/002/002
KLINIK KEPERAWATAN
Revisi ke 00
................................................ Tgl. Berlaku 20 Mei 2009
Halaman 1 dari 1
NAMA :…………………………………
NIM :………………………………..