Anda di halaman 1dari 5

Contoh Format Laporan

Lampiran 2

LAPORAN HASIL BELAJAR


PENERIMA BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN
BIDIKMISI

LOGO PERGURUAN
TINGGI

NAMA :

NIM :

ANGKATAN :

JENJANG/PROGRAM STUDI :

Bantuan Biaya Pendidikan BIDIKMISI


NAMA PTS
TAHUN
Contoh Format Laporan

I. DATA MAHASISWA
Nama :
NIM :
Tempat, Tanggal Lahir :
Program Studi :
Jenjang :
Fakultas :
Perguruan Tinggi :
Tahun masuk :
Tahun Lulus :

II. LAPORAN PRESTASI AKADEMIK

No. Semester IPS IPK


1 I
2 II
3 III
4 IV
5 V
6 VI
7 VII
8 VIII
*) Melampirkan KHS atau transkrip nilai keseluruhan sampai lulus yang dilegalisir oleh
Jurusan/Program Studi
*) Untuk D3 maksimal semester 6, untuk D4/S1 maksimal semester 8

III. LAPORAN PRESTASI NON AKADEMIK


a) Prestasi yang diraih selama menjadi mahasiswa (Nama PTS) :
Waktu
No. Kegiatan Tingkat Hasil
pelaksanaan

*) Kolom ‘Tingkat’ diisi dengan pilihan kota/propinsi/nasional/internasional


*) melampirkan copy sertifikat/piagam

b) Keikutsertaan pada kegiatan organisasi kemahasiswaan intra kampus selama menjadi


mahasiswa (Nama PTS) :

No. Nama Organisasi Aktif sejak Akhir Keaktifan Jabatan

*) melampirkan copy sertifikat/surat keterangan dari pimpinan organisasi


Contoh Format Laporan

c) Keikutsertaan pada kegiatan kepanitiaan yang diikuti selama menjadi mahasiswa (Nama
PTS) :

No. Kegiatan Waktu pelaksanaan

*) melampirkan copy sertifikat/surat keterangan dari ketua panitia

d) Publikasi Ilmiah/Artikel/Karya Tulis/PKM yang dibuat selama menjadi mahasiswa (Nama


PTS):

No. Judul karya tulis/karya ilmiah

*) melampirkan copy hasil Karya Ilmiah/ Karya Tulis /PKM yang telah dibuat

IV. LAPORAN KEUANGAN


Laporan rata-rata pemakaian dana biaya hidup yang diberikan sebesar Rp 4.200.000,- per
semester oleh mahasiswa selama satu semester :

No Keperluan Nominal
1 Makan Rp
2 Tempat Tinggal (kos) Rp
3 Transportasi Rp
4 ………………………….. Rp
5 ………………………….. Rp
Jumlah Rp

V. Kesan - kesan Mahasiswa


____________________________________________________________________________

Demikian laporan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, ................., ................................


Wakil Rektor III/Direktur/Ketua Pembuat Laporan

TTD + Materai
Rp.6000,-
CAP PTS + TTD

(Nama) (Nama lengkap)


NIP. NIM.
Contoh Format Laporan

Lampiran - lampiran

No. Nama Dokumen Status


1 Kartu Hasil Studi (KHS) Ada / Tidak
2 Surat Keterangan Aktif Kuliah Ada / Tidak
3 Copy sertifikat/piagam prestasi yang diraih selama Ada / Tidak
menjadi mahasiswa
4 Copy sertifikat/surat keterangan keikutsertaan pada Ada / Tidak
kegiatan organisasi kemahasiswaan intra kampus
5 Copy sertifikat/surat keterangan keikutsertaan pada Ada / Tidak
kegiatan kepanitiaan
6 Copy hasil publikasi Ilmiah/Karya Tulis/PKM Ada / Tidak

7 Copy Surat Keterangan Lulus/ Copy Ijazah Ada / Tidak

8 Copy Transkrip Nilai Ada / Tidak

9 ................... (Lampiran lain)


Dst.
Contoh Format Laporan

PETUNJUK PENGUMPULAN LAPORAN

 1 (satu) file laporan hanya untuk 1 (satu) mahasiswa


 File disimpan dengan format Ms. Word 97-2003 dengan nama file : LAMPIRAN 6 LAPORAN
HASIL BELAJAR BIDIKMISI NAMA PTS NAMA MAHASISWA
 Scan laporan disimpan dengan format PDF dengan nama file : LAMPIRAN 6 LAPORAN HASIL
BELAJAR BIDIKMISI NAMA PTS NAMA MAHASISWA

Anda mungkin juga menyukai