Lampiran 2
LOGO PERGURUAN
TINGGI
NAMA :
NIM :
ANGKATAN :
JENJANG/PROGRAM STUDI :
I. DATA MAHASISWA
Nama :
NIM :
Tempat, Tanggal Lahir :
Program Studi :
Jenjang :
Fakultas :
Perguruan Tinggi :
Tahun masuk :
Tahun Lulus :
c) Keikutsertaan pada kegiatan kepanitiaan yang diikuti selama menjadi mahasiswa (Nama
PTS) :
*) melampirkan copy hasil Karya Ilmiah/ Karya Tulis /PKM yang telah dibuat
No Keperluan Nominal
1 Makan Rp
2 Tempat Tinggal (kos) Rp
3 Transportasi Rp
4 ………………………….. Rp
5 ………………………….. Rp
Jumlah Rp
TTD + Materai
Rp.6000,-
CAP PTS + TTD
Lampiran - lampiran