Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

(Khusus Calon Pelajar)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


(Diisi oleh wali)
Nama : _____________________________________________
Tempat, tanggal lahir : _____________________________________________
Pekerjaan : _____________________________________________
Alamat : _____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________

Sebagai wali dari:

Nama : _____________________________________________
Nomor Ujian : _____________________________________________
Kampus Lokasi Ujian : _____________________________________________

Menerangkan bahwa anak kami telah melaksanakan karantina mandiri terhitung mulai
tanggal _________________ sampai _________________ guna persiapan menuju ke kampus
Pondok Modern Darussalam Gontor.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, atas bantuan dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

__________, _____ Mei 2021

Orang tua/wali

(____________________)

Anda mungkin juga menyukai