Nama : _____________________________________________
Nomor Ujian : _____________________________________________
Kampus Lokasi Ujian : _____________________________________________
Menerangkan bahwa anak kami telah melaksanakan karantina mandiri terhitung mulai
tanggal _________________ sampai _________________ guna persiapan menuju ke kampus
Pondok Modern Darussalam Gontor.
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, atas bantuan dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.
Orang tua/wali
(____________________)