Lampiran 1

Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Medikal Bedah

1. Biodata Pasien

Nama : Ny. AZ

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 26 tahun

Status Perkawinan : Belum Kawin

Agama : Islam

Suku : Aceh

Pendidikan : D-III

Pekerjaan : Honorer

Alamat Lengkap : Teupin Raya, Kecamatan Glumpang Tiga

Tanggal Masuk RS : 13 Mei 2013

Ruangan / Kamar : Rawat Inap / Mekkah

Golongan darah : O

Tanggal Pengkajian : 13 Mei 2019

Diagnosa Medis : Gastritis Akut

2. Keluhan utama : Pasien mengatakan sakit perut, dengan skala nyeri 4, lokasi sakit

di bagian perut atas sebelah kiri, frekuensi sering, durasi sakit yang dirasakan lebih

kurang 15 menit, dan nyeri perut terasa di peras.

3. Penyebab munculnya penyakit : Faktor pencetus penyakitnya kambuh dikarenakan

oleh pasien sering makan mie, makan makanan yang pedas-pedas dan sering

minum kopi.

1) Waktu mulai timbulnya masalah kesehatan dan proses terjadinya : Pasien

mengatakan sudah 3 bulan yang lalu menderita penyakit gastritis akut. Apabila

1
 penyakitnya kambuh, pasien selalu memeriksanya ke tempat praktek dokter

terdekat.

4. Riwayat kesehatan masa lalu

1) Penyakit yang pernah dialami pada masa kanak-kanak : demam, batuk biasa,

dan flu.

2) Pengobatan yang dilakukan : berobat ke puskesmas atau ke klinik dokter.

3) Pernah menjalani operasi/dirawat karena sakit : tidak ada

5. Riwayat kesehatan keluarga

1) Orang tua : tidak ada

2) Saudara kandung : tidak ada

3) Penyakit keturunan yang ada : tidak ada

4) Anggota keluarga yang meninggal : tidak ada

5) Penyebab meinggal anggota keluarga : tidak ada

6) Genogram
 Keterangan :

: Perempuan : Pasien

: Laki-laki : Meninggal

: Garis Perkawinan

: Garis Keturunan

: Tinggal dalam satu rumah

6. Riwayat / keadaan psikososial

1) Hubungan komunikasi

a. Bahasa yang digunakan : Bahasa Aceh

b. Kondisi dalam berbicara : jelas dan dapat dimengerti

c. Adanya gangguan bicara : tidak ada

2) Hubungan dengan keluarga, saudara dan orang sekitar pasien

Baik dan sangat harmonis, saling bersilaturrahmi.

7. Riwayat spritual/ religius

1) Kepercayaan / keyakinan kepada Tuhan YME

Pasien meyakini bahwa Allah selalu ada dan meyakini bahwa penyakit yang

dirasakannya adalah cobaan dariAllah sebagai penggugur dosanya.

2) Arti penting dari Agama dan Beribadah

Agama islam merupakan keyakinan pasien dan pasien selalu ada melakukan

berdoa dan berzikir walaupun shalat tidak dilakukan dalam keadaan sakit, tetapi

setelah pulih sakit pasien melakukan ibadah shalat.

3) Kegiatan agama yang biasa dilakukan

Berdoa dan berzikir.

8. Pemeriksaan fisik

1) Keadaan umum

Pasien tampak lemah

2) Tanda-tanda Vital

Suhu Tubuh : 36,30 C

Tekanan Darah : 100/70 mMhg

Nadi : 87 kali/menit

Pernafasan : 20 kali/menit

Tinggi badan : 150 cm

Berat badan : 45 kg

3) Pemeriksaan kepala- leher

a. Kepala

Bentuk : bulat

Kulit kepala : putih dan bersih

Rambut : ikal dan hitam

Wajah : simetris dan tidak ada jejas

Keluhan yang berhubungan dengan sakit kepala : pasien mengatakan sakit

kepala

b. Mata

Keadaan / bentuk mata : simetris

Ukuran pupil : 3 mm/ 3mm

Reaksi terhadap cahaya : normal (+)

Daya akomodasi : baik

Keadaan konjungtiva : Tidak anemis

Fungsi penglihatan : baik

 Tanda- tanda radang : tidak ada

Alat bantu penglihatan : tidak ada

c. Hidung

Bentuk hidung : simetris

Keadaan lubang hidung : bersih

Keadaan sinus : tidak ada

Riwayat penyakit flu dan frekwensinya dalam setahun : ada / 4 kali

d. Telinga

Bentuk telinga : simetris

Ukuran telinga : normal

Lubang telinga : bersih

Ketajaman pendengaran : jelas

e. Mulut- tenggorokan

Keadaan gigi dan gusi : lengkap , gusi berwarna merah muda

Keadaan bibir : lembab

Keadaan lidah : normal, berwarna merah muda

Orofaring : normal

f. Leher

Posisi trachea : dalam batas normal, lurus di tengah

Vena jugularis : dalam batas normal, tidak ada tekanan

Denyut nadi karotis : dalam batas normal, teraba kuat

Suara : vesikuler

4) Pemeriksaan integumen

Kebersihan : kulit tampak bersih dan lembab

Kehangatan : kulit teraba hangat

 Warna kulit : sawo matang

Turgor : baik

Kelembaban : lembab

Kelainan pada kulit : tidak ada.

5) Pemeriksaan payudara dan ketiak

Ukuran dan bentuk payudara : dalam batas normal

Warna payudara dan aerola : putih dan aerola coklat

Kelainan pada payudara : tidak ada

Aksila dan klavikula : dalam batas normal

6) Pemeriksaan dada/ thorak

a. Inspeksi thoraks

Bentuk dada : simetris

Pernafasan : frekwensi 20 kali/menit dan irama : teratur

Tanda kesulitan bernafasan : tidak ada

Pernapasan cuping hidung : tidak ada

b. Pemeriksaan paru

Palpasi getaran suara : focal fremintus kiri dan kanan nornal

Perkusi : bunyi paru sonor

Auskultasi : tidak ada suara tambahan

c. Pemeriksaan jantung

Inspeksi : simetris

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : normal, bunyi redup

Auskultasi : terdengar bunyi S1 dan S2

7) Pemeriksaan abdomen
 Inspeksi : simetris

Auskultasi : terdengar bising usus 10kali/menit

Palpasi : adanya nyeri tekan didaerah hipogastrik kiri

Perkusi : hipertympani

8) Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya

Genetalia : dalam batas normal

Anus dan perineum : dalam batas normal

9) Pemeriksaan muskuloskeletal / ekstermitas

Pada ekstermitas atas terpasang IV line RL, ditangan sebelah kanan 20

tetes/menit, turgor kulit baik dan tidak ada jejas, edema (-). Ekstermitas bawah

tidak ada edema, turgor kulit baik dan tidak adanya jejas di kaki.

9. Pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium

HB : 11,9 * gr/dl

b. Hasil Pemeriksaan EKG

Tidak dilakukan pemeriksaan

c. Hasil pemeriksaan radiologi

Tidak dilakukan pemeriksaan

10. Terapi Farmakologi

a. IVFD RL 20 Tetes Permenit

b. Injeksi Ranitidin 1 ampul/12 jam

c. Domperidon tab 3x10 mg (setengah jam sebelum makan)

d. Antasida syr 3xc1

e. Paracetamol tab 3x1

Lampiran II

Analisa Data

Tabel 3.3 Analisa Data Keperawatan

Data Etiologi Masalah

DS: pasien mengatakan Infeksi lambung Nyeri akut

sakit perut
DO:
Pasien tampak meringis
Skala nyeri : 4
lokasi : di perut
frekuensi : sering
durasi : 15 menit

DS: pasien mengatakan Anoreksia Ketidakseimbangan

tidak sanggup makan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
DO:
Keadaan umum lemah
Mual (+)
Muntah 3 kali
Pasien hanya mampu
menghabiskan makanan ¼
porsi
Berat badan turun 2 kg

DS: pasien mengatakan Kurang pengetahuan Ansietas

khawatir dengan
kondisinya sekarang
dan ingin cepat
pulang ke rumah
DO:
Keadaan umum : lemas
Pasien tampak gelisah
Wajah tegang
Lampiran III
Rencana Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

(NANDA) (NOC) (NIC)
Nyeri akut Pain level Pain Management :
Pain control, 1. Kaji tingkat nyeri secara
Setelah dilakukan tindakan komprehensif (lokasi,
keperawatan selama 2x24 jan durasi,karakteristik, frekuensi,
diharapkan nyeri dapat berkurang atau intensitas dan factor pencetus)
hilang. 2. Monitor skla nyeri dan observasi
Kriteria hasil: ketidaknyamanan non verbal
Melaporkan skala nyeri dalam batas 3. Gunakan pendekatan yang positif
normal terhadap pasien, hadir dekat pasien
untuk memenuhi kebutuhan rasa
nyamannyadenan cara: masase,
perubhan posisi, berikan perawatan
yang tidak terburu-buru
4. Kendalikan faktor linkungan yang
dpat mempengaruhi respon paisen
terhadap ketidaknyamanan
5. Anjurkan pasien untuk istirahat
6. Kolaborasi medis dalam pemberian
analgetik
7. Pantau tanda-tanda vital

Ketidakseimbangan nutrisi Nutritional Status : food and Nutrition Management

kurang dari kebutuhan Fluid Intake
tubuh 1. Kaji adanya alergi Makanan
Kriteria Hasil : 2. Kolaborasi dengan ahli gizi
- Adanya peningkatan berat untuk menentukan jumlah kalori dan
badan sesuai dengan tujuan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
- Berat badan ideal sesuai dengan 3. Anjurkan pasien untuk
tinggi badan meningkatkan intake Fe
- Mampu mengidentifi kasi 4. Anjurkan pasien untuk
kebutuhan nutrisi meningkatkan protein dan vitamin
- Tidak ada tanda tanda C
malnutrisi 5. Berikan substansi gula
- Tidak terjadi penurunan berat 6. Yakinkan diet yang dimakan
badan yang berarti mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
7. Berikan makanan yang terpilih
(sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
8. Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan harian.
9. Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
10. Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
11. Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi.
Ansietas Setelah dilakukan 1. Gunakan pendekatan yang
tindakan keperawatan menenangkan
selama 3 x 7 jam, pasien mampu: 2. Nyatakan dengan jelas harapan
1. Anxiety Level terhadap perilaku pasien
2. Social Anxiety Level 3. Jelaskan semua semua proedur dan
apa yang dirasakan selama prosedur
Dengan Kriteria Hasil: 4. pahami perfektif pasien terhadap
1. Pasien mampu mengidentifikasi situasi stress
dan mengungkapkan gejala 5. Temani pasien untuk memberikan
kecemasan dan keamanan mengurangi takut
2. Mengidentifikasi dan 6. Dengarkan dengan penuh perhatian
mengungkapkan serta 7. Identifikasi tingkat kecemasan
menunjukkan cara mengontrol 8. Instruksikan pasien menggunakan
cemas relaksasi
3. Postur tubuh, ekspresi wajah dan
tingkat aktifitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan
Lampiran IV
Implementasi dan Evaluasi

No Tanggal
Implementasi Evaluasi
Dx Jam
13 Mei 2019
1 08.05 1. Mengkaji karakteristik nyeri 1. Nyeri akut
meliputi : skala nyeri, lokasi, durasi
dan frekuensi. S : Pasien mengatakan
2. Menjelaskan pada pasien dan mengeluh nyeri perut
09.35
keluarga penyebab nyeri dan sakit kepala
10.00 3. Mengatur posisi pasien yang
nyaman. O:
11.20 4. Mengajarkan tekhnik relaksasi tarik Kesadaran
napas dalam pada pasien. composmentis
12.00 5. Menganjurkan pasien istirahat yang Keadaan umum lemah
cukup Ivfd RL 20 tetes/menit
Pasien tampak meringis
Skala nyeri : 4
lokasi : di perut dan
kepala, frekuensi :
sering
durasi : 15 menit

A : masalah tidak teratasi

P : intervensi di lanjutkan
2 12.05 1. Memantau keadaan umum pasien 2. Ketidakseimbangan nutrisi
12.10 2. Memberikan obat domperidon tab kurang dari kebutuhan tubuh
3x10 mg setengah jam sebelum
makan), paracetamol tab 3x500 mg S : pasien mengatakan tidak
dan antasida syr 3xC1 nafsu makan dan lidah
14.15 3. Melakukan pemeriksaan tanda- nya terasa pahit
tanda vital ;
TD :100/70 mmHg N : 76x/m, RR : O:
20x/m, T: 36,00C Keadaan umum lemah
15.20 4. Mengkaji makanan yang di sukai Mual (+)
oleh pasien sesuai diet pasien Muntah (+)
5. Menyajikan makanan dalam Pasien hanya mampu
16.00
keadaan hangat menghabiskan makanan
6. Menganjurkan pasien makan sedikit ¼ porsi
16.10 Turgor kulit baik
tapi sering
17.35 7. Berkolaborasi dengan ahli gizi diet Berat badan sebelum
yang sesuai untuk pasien sakit 52 kg
Berat badan sekarang 48
kg
No Tanggal
Implementasi Evaluasi
Dx Jam

A : masalah tidak teratasi

P : intervensi di lanjutkan
3 18.00 1. Memberikan obat domperidon tab 3. Ansietas
3x10 mg setengah jam sebelum
makan), paracetamol tab 3x500 mg S: Pasien mengatakan
dan antasida syr 3xC1 merasa khawatir
2. Menggunakan pendekatan yang dengan kondisinya
18.10 menenangkan saat in
18.25 3. Menjelaskan semua semua proedur .
dan apa yang dirasakan selama O:
prosedur Kesadaran
18.30 4. Memahami perfektif pasien terhadap composmentis
situasi stress Keadaan umum lemah
5. Menemani pasien untuk Ivfd RL 20 tetes/menit
19.20
memberikan dan keamanan Wajah tampak gelisah
mengurangi takut dan tegang
19.30 6. Menengarkan dengan penuh
perhatian A : masalah tidak teratasi
20.00 7. Menginstruksikan pasien
menggunakan relaksasi P : intervensi di lanjutkan

14 Mei 2019
1 08.05 1. Mengkaji ulang karakteristik nyeri 1. Nyeri Akut
meliputi : skala nyeri, lokasi, durasi S : pasien mengatakan nyeri
dan frekuensi. perut dan sakit kepala
2. Menciptakan lingkungan yang sudah berkurang
09.35
nyaman
10.00 3. Membatasi pengunjung untuk O:
menemui pasien Keadaan umum sedang
11.20 4. Menganjurkan pasien melakukan Ivfd RL 20 TPM
tekhnik relaksasi tarik napas dalam Skala nyeri : 3
jika nyeri pasien kembali muncul lokasi : di perut dan
kepala, frekuensi :
hilang timbul
durasi : 5 menit

A : masalah tidak teratasi

P : intervensi di lanjutkan
2 12.10 1. Memantau keadaan umum pasien 2. Ketidakseimbangan nutrisi
13.00 2. Memberikan obat oral paracetamol kurang dari kebutuhan
3x1, antasida syr 3x1 tubuh
3. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda
14.10
vital ; S : pasien mengatakan masih
15.15 4. TD :110/70 mmHg N : 78x/m, RR : kurang nafsu makan
20x/m, T: 36,60C
15.20 5. Menyajikan makanan dalam keadaan O:
No Tanggal
Implementasi Evaluasi
Dx Jam
hangat Keadaan umum lemah
17.50 6. Menganjurkan pasien makan sedikit Mual (+)
tapi sering Muntah (+)
7. Melakukan injeksi obat ranitidin Pasien hanya mampu
18.00
1amp/12jam menghabiskan makanan
8. Memberikan obat domperidon tab 1/2 porsi
18.02 3x10 mg setengah jam sebelum Turgor kulit baik
makan), paracetamol tab 3x500 mg Berat badan sebelum sakit
dan antasida syr 3xC1 52 kg
Berat badan sekarang 48
kg

A : masalah tidak teratasi

P : intervensi di lanjutkan
3 18.20 1. Menggunakan pendekatan yang 3. Ansietas
menenangkan
18.25 2. Memahami perfektif pasien terhadap S : pasien mengatakan sudah
situasi stress tidak cemas lagi
3. Menemani pasien untuk
19.00 memberikan dan keamanan O:
mengurangi takut Kesadaran
19.20 4. Menengarkan dengan penuh composmentis
perhatian Ivfd RL 20 tetes/menit
19.30 5. Menginstruksikan pasien Pasien kooperatif dalam
menggunakan relaksasi menjalankan
pengobatan

A : masalah sudah teratasi

P : intervensi dihentikan
15 Mei 2019
1 08.10 1. Mengkaji ulang karakteristik nyeri 1. Nyeri akut
pasien
10.00 2. Mengatur posisi yang nyamann S : pasien mengatakan sakit
3. Menganjurkan pasien istirahat yang kepalanya sudah hilang
11.15
cukup dan nyeri perut juga
sudah terkontrol.

O:
Skala nyeri : 2
lokasi : kepala,
frekuensi : jarang
pasien tidak meringis lagi
pasien dapat tidur
nyaman

A : Masalah sudah teratasi

No Tanggal
Implementasi Evaluasi
Dx Jam

P : Intervensi di hentikan
2 12.10 1. Memantau keadaan umum pasien 2. Ketidakseimbangan nutrisi
13.00 2. Memberikan obat oral paracetamol kurang dari kebutuhan tubuh
3x1, antasida syr 3x1
3. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda S : pasien mengatakan nafsu
14.10
vital ; makannya sudah
15.15 4. TD :110/70 mmHg N : 79x/m, RR : membaik dan lidah nya
20x/m, T: 36,70C tidak terasa pahit lagi
15.20 5. Menyajikan makanan dalam keadaan
hangat O:
17.50 6. Menganjurkan pasien makan sedikit Keadaan umum lemah
17.55 tapi sering Mual (-)
7. Melakukan injeksi obat ranitidin Muntah (-)
1amp/12jam Pasien sudah mampu
18.02 8. Memberikan obat domperidon tab menghabiskan makanan 1
3x10 mg setengah jam sebelum porsi
makan), paracetamol tab 3x500 mg Turgor kulit baik
dan antasida syr 3xC1 Berat badan sekarang 48
kg

A : masalah sudah teratasi

P : intervensi di hentikan.