KEPUTUSAN DIREKTUR RSU GMIM KALOORAN AMURANG

NOMOR : -DIR/SK/ / /2019

TENTANG
PENETAPAN AREA PRIORITAS PELAYANAN
RSU GMIM KALOORAN AMURANG
TAHUN 2019

DIREKTUR RSU GMIM KALOORAN AMURANG

Menimbang :

a. Bahwa upaya peningkatan mutu pelayanan harus terus dikelola dengan baik;
b. Bahwa untuk itu perlu adanya prioritas – prioritas pelayanan klinis, indikator
mutu unit kerja;
c. Bahwa untuk hal tersebut perlu adanya penetapan dengan Keputusan
Direktur RSU GMIM Kalooran Amurang;

Mengingat :

1. UU No. 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran;

2. UU No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Permenkes No. 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
5. Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety)
edisi ke 2 Departemen Kesehatan RI/KKP-PERSI Tahun 2008;
6. Buku Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) tahun 2015.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PENETAPAN AREA PRIORITAS PELAYANAN RSU GMIM

KALOORAN AMURANG TAHUN 2019
KESATU : Direktur Rumah Sakit dengan para pimpinan dan Sub Tim Mutu
rumah sakit merancang upaya peningkatan mutu pelayanan prioritas
rumah sakit, dengan memperhatikan beberapa hal :

a. Misi Rumah Sakit

b. Data – data dari permasalahan yang ada, misalnya komplain

pasien, capaian indikator mutu yang masih rendah, terdapat
kejadian yang tidak diharapkan

c. Terdapat sistem serta proses yang memperlihatkan variasi

paling banyak, dan memperlihatkan proses pelayanan yang
masih bervariasi atau belum terstandarisasi sehingga hasil
pelayanannya juga bervariasi

d. Dampak dari perbaikan. Penilaian dampak dari perbaikan

tersebut dapat menunjang pemahaman tentang biaya relatif
yang dikeluarkan demi investasimutu dari sumber daya manusia,
finansial dan keuntungan lain dari investasi tersebut.
Sehingga diperlukan program (tool) sederhana untuk
menghitung sumber daya yang digunakan pada proses yang lama
dan proses yang baru

e. Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek perbaikan dapat

terjadi di seluruh rumah sakit

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila di kemudian

hari ternyata terdapat kekeliruan, maka akan ditinjau kembali untuk
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : AMURANG

Pada Tanggal :

Direktur,

dr.Ellaine M.C.Wenur,M.Kes
 PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSU GMIM KALOORAN AMURANG

A. PENDAHULUAN
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan wajib dilakukan oleh
Rumah Sakit sebagai langkah untuk dapat memberikan pelayanan yang
bermutu aman dan memuaskan bagi pelanggan. Peningkatan mutu secara
menyeluruh adalah memperkecil risiko pada pasien dan staf secara
berkesinambungan. Risiko ini dapat diketemukan baik di proses klinis
maupun lingkungan fisik. Salah satu upaya ataupun pendekatan yang
dapat dilakukan oleh RSU GMIM Kalooran Amurang adalah melakukan
pengukuran indikator mutu sebagai acuan dalam mencapai target
peningkatan mutu layanan, menggunakan data agar fokus pada isu
prioritas, dan mencari cara yang menunjukan perbaikan kontinu.
RSU GMIM Kalooran Amurang merupakan rumah sakit umum dengan
pelayanan kesehatan mulai dari yang bersifat umum sampai dengan yang
bersifat spesialistik, yang dilengkapi dengan pelayanan penunjang medis 24
jam. RSU GMIM Kalooran Amurang memiliki visi “Menjadi Rumah Sakit Umum
Pilihan di Kabupaten Minahasa Selatan”. Adapun misi RSU GMIM Kalooran
adalah :
a) Memberikan pelayanan kesehatan perorangan kepada masyarakat
sesuai standar yang ditetapkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit
b) Meningkatkan dan mengembangkan fasilitas di Rumah Sakit guna
meningkatkan kemampuan sebagai pusat rujukan di wilayah Minahasa
Selatan dan sekitarnya
c) Meningkatkan citra sebagai rumah sakit berpenampilan prima serta
menjadi tujuan pengobatan bagi setiap anggota masyarakat tanpa
diskriminasi.
d) Mengembangkan diri sehingga menjadi rumah sakit yang mandiri dan
berprestasi.
 Pemilihan indikator area klinis, area manajemen, keselamatan pasien dan
mutu unit merupakan bentuk keinginan dan kemauan RSU GMIM Kalooran
untuk meningkatkan mutu rumah sakit. Dengan adanya pengukuran ini
diharapkan maka dapat diketahui mutu rumah sakit dan dapat dilakukan
perbaikan yang nantinya berdampak baik pada sistem pelayanan secara
keseluruhan serta menigkatkan kepuasan pelanggan terhadap pelayanan yang
diberikan.

B. TUJUAN
Sebagai acuan untuk melakukan pengukuran indicator area klinis, manajemen,
keselamatan pasien dan mutu unit.

C. RENCANA PELAKSANAAN
1. Pemilihan Pelayanan Prioritas. Adapun pelayanan prioritas yang dipilih
adalah pelayanan obstetric neonatal emergensi komprehensif (PONEK)
2. Melakukan pemilihan unit yang akan dilakukan implementasi yaitu :
a. Instalasi Gawat Darurat
b. Instalasi rawat inap kebidanan dan neonatologi (Sifra)
c. Kamar bersalin
3. Penetapan PPK yang akan diimplementasikan dan dimonitoring kepatuhan
DPJP terhadap PPK. Adapun lima penyakit yang telah dipilih adalah :
a. Preeklampsia Berat
b. Ketuban Pecah Dini
c. Asfiksia Neonatorum
d. Ikterus Neonatorum/Hiperbilirubinemia
e. Sepsis Neonatorum
4. Pengukuran mutu area klinik
No Target
Judul Indikator Ket
. Capaian
1. Asesmen Awal pasien PONEK lengkap dalam 24 100 %
jam
2 Pemberian MgSO4 pada pasien Preeklampsia > 80 %
Berat
3 Pemberian Ventilasi Tekanan Positif pada Bayi 100 %
 baru lahir dengan asfiksia (gawat napas)
4 Pemberian Fototerapi pada bayi dengan Ikterus > 90 %
Neonatorum/ Hiperbilirubinemia

5. Pengukuran Indikator area manajemen

No Target
Judul Indikator Ket.
. Capaian
1. Ketersediaan obat dan alat kesehatan 100 %
emergensi di ruang resusitasi
2 Ketersediaan incubator dengan alat fototerapi 100 %

6. Pengukuran kepatuhan melaksanakan Sasaran Keselamatan Pasien

No Area SKP Judul Indikator Target Ket
Capaian
1. Ketepatan Identifikasi Ketepatan memasang 100 %
Pasien gelang pasien
2. Peningkatan Ketepatan melakukan T- 100 %
Komunikasi Efektif B-a-K saat menerima
instruksi verbal melalui
telepon
3. Peningkatan keamanan Kepatuhan penyimpanan 100 %
obat yang perlu elektrolit pekat
diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, Kepatuhan pelaksanaan 100 %
tepat prosedur dan site marking sebelum
tepat pasien operasi tindakan operasi
5 Pengurangan infeksi Kepatuhan cuci tangan 100 %
terkait pelayanan
kesehatan
6 Pengurangan Risiko Angka pasien jatuh 0%
Jatuh
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU WAJIB

RSU GMIM Kalooran Amurang juga melaksanakan pengukuran indikator

mutu yang diwajibkan dari Kementerian Kesehatan.
Indikator Nasional Kemenkes
No Judul Indikator Target Unit Kerja
. Capaian
1 Kepatuhan identifikasi pasien 100 % Instalasi Rawat Inap
2 Emergency respon time ≤ 5 menit Instalasi Gawat
Darurat
3 Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit Instalasi Rawat Jalan
4 Penundaan operasi elektif ≤ 2 hari Instalasi Kamar
Operasi
5 Ketepatan jam visite dr spesialis 100 % Instalasi Rawat Inap
6 Waktu lapor hasil tes kritis 100 % Instalasi Laboratorium
laboratorium
7 Kepatuhan penggunaan 100 % Instalasi Farmasi
formularium nasional
8 Kepatuhan cuci tangan 100 % Seluruh Instalasi
9 Kepatuhan penggunaan 100 % Instalasi Rawat Inap
formularium nasional
10 Kepatuhan terhadap clinical ≥ 80 % Instalasi Rawat Inap
pathway
11 Kepuasan pasien dan keluarga 90 % Instalasi Rawat Inap
12 Kecepatan respon terhadap > 75 % Manajemen
komplain
 PENGUKURAN INDIKATOR MUTU UNIT KERJA

Setiap unit kerja melaksanakan penyusunan sasaran dan indikator mutu

masing-masing dengan membuat profil inidkator yang dipilih. Adapun mutu
indikator unit yang dipilih berdasarkan Kepmenkes no.129 tahun 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. Unit kerja memfokuskan
dan memberikan prioritas pada area maupun proses dengan pemenuhan
sasaran mutu rumah sakit dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien. Indikator tersebut kemudian ditetapkan ke dalam 3 kategori yaitu
area klinis, manajemen dan keselamatan pasien

Unit Judul Indikator Target Area

Capaian
Instalasi Gawat Jam buka pelayanan 100 % Klinis
Darurat gawat darurat
Instalasi Rawat Pemberi Pelayanan di 100 % Manajemen
Jalan Klinik Spesialis
Instalasi Rawat Kelengkapan Asesmen 100 % Klinis
Inap Awal Rawat Inap
Kejadian Pasien Pulang ≤ 5 % Manajemen
APS
Instalasi Rawat Kelengkapan Asesmen 100 % Klinis
Inap HCU Awal Rawat Inap
Kejadian Pasien Pulang ≤ 5 % Manajemen
APS
Pasien yang kembali ke ≤ 3 % Klinis
pelayanan intensif dengan
kasus yang sama ≤ 72 jam
Instalasi Farmasi Tidak adanya kesalahan 100 % Klinis
dalam pemberian obat
Instalasi Waktu tunggu hasil 100 % Klinis
Laboratorium pelayanan laboratorium
Instalasi Kejadian kegagalan ≤ 2 % Klinis
Radiologi pelayanan rontgen
Kamar Bersalin Kelengkapan Asesmen 100 % Klinis
Awal Rawat Inap
Kejadian kematian ibu Perdarahan < Klinis
karena persalinan 1%
(perdarahan, preeklampsia
preeklampsia, sepsis) < 30%,
sepsis 0,2%
Kamar Operasi Pelaksanaan Time Out 100 % Klinis
sebelum Pembedahan
Kejadian Kematian di Meja ≤1% Klinis
Operasi
Tidak Adanya Kejadian ≤ 100 % Klinis
Operasi Salah Sisi
Administrasi Kecepatan Waktu 100 % Manajemen
Pemberian Informasi
Keuangan
tentang Tagihan Pasien
Rawat Inap
Administrasi Ketepatan waktu 100 % Manajemen
pemasukan laporan tiap-
manajemen
tiap ruangan/bagian ≤
tanggal 5 bulan berjalan
Ketepatan waktu 100 % Manajemen
pemasukan berkas DP3 ≤
tanggal 15 bulan berjalan
Karyawan yang mendapat ≥ 60 % Manajemen
pelatihan > 20 jam
pertahun
Instalasi Rekam Kelengkapan pengisian 100 % Manajemen
rekam medik 24 jam
Medik
setelah selesai pelayanan
Kelengkapan informed 100 % Manajemen
consent setelah
mendapatkan informasi
yang jelas
Instalasi Gizi Kepatuhan penggunaan 100 % Klinis
APD
Ketepatan jam distribusi ≥ 90 % Klinis
makanan ke ruangan rawat
inap
Instalasi Rumah Ketepatan Waktu 100 % Klinis
Penyediaan Linen untuk
Tangga
Ruang Rawat Inap
Waktu Pelayanan 100 % Klinis
Ambulance (24 jam)
Kecepatan Memberikan <30 menit Klinis
Pelayanan Ambulance
IPSRS Kecepatan Waktu ≤ 15 menit Manajemen
menanggapi kerusakan
alat
Instalasi Waktu tanggap pelayanan < 2 jam Klinis
pemulasaraan jenazah
Pemulasaraan
Jenasah