PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini kami, sebagai peserta ujian calon Perangkat
Desa Depok KecamatanPanggul Kabupaten Trenggalek, dengan ini menyatakan :

1. Akan mematuhi semua tata tertib dan semua proses ujian Perangkat Desa ;
2. Akan mengikuti semua tahapan ujian yaitu : ujian tulis, ujian praktek (computer)
dan wawancara ;
3. Akan menghormati dan menerima hasil ujian ;
4. Tidak akan menggugat hasil ujian dan akan menerima dengan legowo ;
5. Apabila kami melanggar hal-hal yang telah kami nyatakan dalam Pakta Integritas
ini, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Pakta Integritas ini dibuat dengan sebenarnya kemudian agar

dapatnya dipergunakan seperlunya.

Depok, ............................. 2019

Calon Perangkat Desa Depok

........................................
Format : Permohonan Bakal Calon Perangkat Desa
Panggul, .................................................
Kepada :
Yth.Panitia Pengangkatan Perangkat Desa
di -
DEPOK

PERMOHONAN BAKAL CALON PERANGKAT DESA

Memenuhi ketentuan dalam pengumuman Pendaftaran Bakal Calon Perangkat Desa

Nomor : 140/01/Pan.PPD/2019 tanggal, 23 September 2019, dengan ini menyampaikan bahwa
saya :
Nama : ....................................................
Tempat Tanggal Lahir : ....................................................
Pendidikan Terakhir : ....................................................
Alamat Rumah : RT. ....... RW. ....... Desa Depok
Kecamatan Pannggul Kabupaten Trenggalek
mengajukan diri untuk mendaftar sebagai Bakal Calon Perangkat Desa Depok pada formasi
jabatan Kasi Pelayanan.
Sebagai bahan pertimbangan, berikut surat ini saya lampirkan :
1. Surat pernyataan bermaterai Rp 6.000 cukup yang menyatakan :
a. Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa;
b. Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal
Ika;
c. Bersedia diangkat sebagai Perangkat Desa;
d. Tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara; dan
e. Akan melaksanakan cuti setelah ditetapkan sebagai Calon yang berhak mengikuti
seleksi, bagi anggota BPD.
2. Surat keterangan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan tindak pidana paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih dari Pengadilan
Negeri. Bagi yang pernah dijatuhi pidana penjara dan telah selesai menjalani pidana
penjara lebih dari 5 (lima) tahun, dilengkapi dengan surat keterangan dari Lembaga
Pemasyarakatan setempat, dan mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik
bahwa yang bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan
berulang-ulang serta tidak akan mengulang tindak pidananya;
3. Surat keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan Pengadilan
yang telah mempunyai hukum tetap dari Pengadilan Negeri;
4. Surat keterangan catatan kepolisian dari Kepolisian Negara Republik Indonesia;
5. Surat keterangan berbadan sehat jasmani dan rohani serta bebas narkoba dari dokter
pemerintah (Rumah Sakit Umum Daerah/Pusat Kesehatan Masyarakat);
6. Daftar riwayat hidup yang memuat riwayat pendidikan, pekerjaan dan keluarga kandung;
7. Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
8. Copy Kartu Keluarga (KK) yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
9. Copy Akte Kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
10. Copy ijasah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) yang dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang;
11. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 4 (empat) lembar; dan
12. Surat ijin dari pejabat pembina kepegawaian bagi Pegawai Negeri Sipil.

Demikian surat ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bakal Calon Perangkat Desa Depok

Materei
Rp.6.000

.......................................
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
KECAMATAN PANGGUL
DESA DEPOK
PANITIA PENGANGKATAN PERANGKAT DESA

CHECK LIST PERSYARATAN

PENDAFTARAN BAKAL CALON PERANGKAT DESA

a. Nama Bakal Calon : …………………………………….

b. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………….
c. Alamat Tempat Tinggal : RT……. RW……. Dsn………………………..
Desa Depok Kec.Panggul
d. Formasi Jabatan : KASI PELAYANAN

KETERANGAN
NO JENIS PERSYARATAN JUMLAH LENGKAP/ SAH/
TIDAK TIDAK
LENGKAP SAH
1 2 3 4 5
1 Surat pernyataan yang menyatakan bahwa : 4 rangkap
a. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
b. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, serta
mempertahankan serta memelihara keutuhan
NKRI dan Bhineka Tunggal Ika
c. bersedia diangkat sebagai Perangkat Desa
d. tidak sedang menjalani hukuman pidana
penjara, dan
2 surat keterangan tidak pernah dijatuhi pidana penjara 4 rangkap
berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyaikekuatan hokum tetap, karena melakukan
tidak pidana yang diancam dengan pidana penjara
paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih dari Pengadilan
Negeri. Bagi yang pernah dijatuhi pidana penjara dan
telah selesai menjalani pidana penjara lebih dari 5
(lima) tahun dilengkapi denga surat keterangan dari
Lembaga Pemsyarakatan setempat, dan
mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada public
bahwa yang bersangkutan pernah dipidana serta bukan
sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang serta tidak
akan mengulang tindak pidananya
3 surat keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya 4 rangkap
sesuai dengan putusan pengadilan yang telah
mempunyai hokum tetap dari Pengadilan Negeri
4 surat keterangan catatan kepolisian dari Kepolisian 4 rangkap
Negara Republik Indonesia
5 surat keterangan berbadan sehat jasmani dan rohani 4 rangkap
serta bebas Narkoba dari dokter pemerintah (Rumah
Sakit Umum Daerah/Pusat Kesehatan Masyarakat)
6 Daftar riwayat hidup yang memuat pendidikan, 4 rangkap
pekerjaan dan keluarga kandung
7 copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang dilegalisir oleh 4 rangkap
Pejabat yang berwenang
8 copy Kartu Kartu Keluarga (KK) yang dilegalisir oleh 4 rangkap
Pejabat yang berwenang
9 copy Akte Kelahiran yang dilegalisir oleh Pejabat yang 4 rangkap
berwenang
10 copy Ijasah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) yang 4 rangkap
dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang
1 2 3 4 5
11 Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm 4 rangkap
12 Persyaratan Tambahan : 4 rangkap
a. Surat pernyataan akan melaksanakan cuti 4 rangkap
setelah ditetapkan sebagai Calon yang berhak
mengikuti seleksi, bagi anggota BPD
b. Surat ijin dari Pejabat Pembina kepegawaian, 4 rangkap
bagi Pegawai Negeri Sipil (PNS)

Panggul, …………………………..

PANITIA PENGANGKATAN PERANGKAT DESA DEPOK

Ketua,

( WASISNO )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................
Jenis Kelamin : .......................................
Tempat dan tanggal lahir (umur) : ....................................... Umur : ........ tahun
Agama : .......................................
Pendidikan terakhir : .......................................
Alamat : RT. ...... RW. ...... Dusun .....................
Desa Depok Kecamatan Panggul Kab. Trenggalek

Sebagai Calon Perangkat Desa dengan ini menyatakan :

1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.

2. Bahwa saya setia dan taat kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan Pemerintah.
3. Bahwa saya tidak pernah terlibat baik langsung maupun tidak langsung dalam suatu
kegiatan yang mengkhianati Negara Kesatuan Republik Indonesia yang berdasarkan
Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945.
4. Bahwa saya bersedia dicalonkan menjadi Perangkat Desa.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti memenuhi syarat pengajuan calon Perangkat Desa.

Dibuat di : DEPOK
pada tanggal : ............................

Yang menyatakan
Calon Perangkat Desa

Materai
Rp. 6.000,-

( ........................................ )
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON PERANGKAT DESA

1. Nama : .....................................
2. Tempat dan tanggal lahir : .....................................
3. Alamat tempat tinggal : RT. ...... RW....... Desa Depok Kec.Panggul
4. Jenis kelamin : .....................................
5. Agama : .....................................
6. Status perkawinan : .....................................
7. Nama Isteri/Suami : .....................................
8. Nama anak : a. .........................
b. .........................

9. Keluarga kandung : a. ..........................

b. ..........................
c. ..........................

10. Pekerjaan : ...................................

11. Riwayat Pendidikan
12. Pengalaman organisasi
: a. ..........................
b. ..........................
c. ..........................
d. ..........................
: a. ..........................
b. ..........................
c. ..........................

13. Pengalaman pekerjaan : a. ..........................

b. ..........................
c. ..........................
d. ..........................

Dibuat di : DEPOK
pada tanggal : .................................

Yang menyatakan
Calon Perangkat Desa

( ................................ )
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
KECAMATAN PANGGUL
DESA DEPOK
Jalan Raya Depok-Tangkil 66364

SURAT KETERANGAN
No : 470.2/ /406.01.2005/2019

Yang bertandatangan dibawah ini

a. Nama : NURYAKIN
b. Jabatan : Kepala Desa Depok Kecamatan Panggul
Kabupaten Trenggalek

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

a. Nama Lengkap : ...............................................

b. Tempat Tanggal Lahir : ...............................................
c. Jenis Kelamin : ...............................................
d. Agama : ...............................................
e. Status Perkawinan : ...............................................
f. Kewarganegaraan : ...............................................
g. Pekerjaan : ...............................................
h. NIK : ...............................................
i. Alamat : RT. ...... RW. ...... Desa Depok
Kec. Panggul Kab. Trenggalek
j. Keterangan : bahwa orang yang namanya tersebut diatas benar-
benar penduduk Desa Depok Kec. Panggul
Kab.Trenggalek dan tidak pernah dihukum karena
melakukan tindak pidana kejahatan dengan ancaman
hukuman paling sedikit 5 (lima) tahun
k. Keperluan : Sebagai kelengkapan persyaratan pencalonan
Perangkat Desa Depok

Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan mohon dapatnya
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Depok, ....................................
KEPALA DESA DEPOK

NURYAKIN
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
KECAMATAN PANGGUL
DESA DEPOK
Jalan Raya Depok-Tangkil 66364

SURAT KETERANGAN
No : 470.2/ /406.01.2005/2019

Yang bertandatangan dibawah ini

a. Nama : NURYAKIN
b. Jabatan : Kepala Desa
c. Alamat : Desa Depok Kecamatan Panggul
Kabupaten Trenggalek

Dengan ini menerangkan :

a. Nama Lengkap : ...............................................
b. Jenis Kelamin : ...............................................
c. Tempat Tanggal Lahir : ...............................................
d. Kewarganegaraan : ...............................................
e. A g a m a : ...............................................
f. Status Perkawinan : ...............................................
g. Pekerjaan : ...............................................
h. NIK : ...............................................
i. Alamat : RT. ...... RW. ...... Desa Depok
Kecamatan Panggul Kabupaten Trenggalek

Yang bersangkutan adalah benar-benar warga Desa Depok Kecamatan Panggul

Kabupaten Trenggalek Provinsi Jawa Timur, Akte Kelahiran yang berasangkutan saat ini
masih dalam proses pembuatan.
Surat keterangan ini digunakan untuk memenuhi persyaratan mendapatkan surat
keterangan belum pernah dipidana dari Pengadilan Negeri Trenggalek.

Demikian Surat keterangan ini kami buat atas dasar yang sebenarnya dan agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Depok, ..........................................
KEPALA DESA DEPOK

NURYAKIN
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
KECAMATAN PANGGUL
DESA DEPOK
Jalan Raya Depok-Tangkil 66364

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 474.4/ /406.012005/20179

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURYAKIN
Jabatan : Kepala Desa Depok

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Hari : ...............................................
Tanggal : ...............................................
Jam : ...............................................
Anak ke : ...............................................
Di : ...............................................

Telah lahir seorang anak : ...............................................

Bernama : ...............................................

Adalah benar-benar anak kandung dari perkawinan yang syah seorang laki-laki / Ayah :

Nama Lengkap : ...............................................

Umur : ……… Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : ...............................................
Alamat : ...............................................

Dengan seorang perempuan / Ibu :

Nama Lengkap : ...............................................

Umur : ............ Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : ...............................................
Alamat : ...............................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Depok, ................................
KEPALA DESA DEPOK

NURYAKIN
 Trenggalek,
KEPADA
Perihal : Permohonan untuk memperoleh YTH. KETUA PENGADILAN NEGERI
Surat Keterangan TRENGGALEK
di -
TRENGGALEK

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...............................................
Tempat lahir : ...............................................
Tanggal lahir/Umur : ...............................................
Jenis kelamin : ...............................................
Agama : ...............................................
Pendidikan terakhir : ...............................................
Pekerjaan : ...............................................
Alamat : RT. ...... RW. ...... DESA DEPOK
KEC. PANGGUL KAB. TRENGGALEK

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Ketua Pengadilan

Negeri Trenggalek untuk mendapat Surat Keterangan :

- Tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan

ancaman hukuman paling sedikit 5 (lima) tahun.

guna melengkapi salah satu persyaratan administrasi Bakal Calon Perangkat

Desa, Desa Depok Kec. Panggul Kab. Trenggalek.

Demikian permohonan ini saya buat, besar harapan saya atas terkabulnya
permohonan ini, dan sebelumnya saya sampaikan terima kasih.

Pemohon

........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
KECAMATAN PANGGUL
KEPALA DESA DEPOK
Jalan Raya Depok – Tangkil 66364

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 200/ /406.01.2005/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

13. Nama : NURYAKIN
14. Jabatan : Kepala Desa Depok

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : .................................
2. Tempat Tanggal Lahir : .................................
3. Jenis Kelamin : .................................
4. Kewarganegaraan : .................................
5. Agama : .................................
6. Status Perkawinan : .................................
7. Pekerjaan : .................................
8. Pendidikan : .................................
9. N I K : .................................
10. Alamat : RT. ...... RW. ...... Desa Depok Kecamatan Panggul Kabupaten
Trenggalek

Selama menjadi penduduk Desa Depok orang tersebut betul-betul berkelakuan baik dan
tidak pernah tersangkut perkara Polisi.
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan :
Pendaftaran Bakal Calon Perangkat Desa Depok Kec.Panggul Kab.Trenggalek

Demikian kepada yang berwenang untuk menjadikan periksa.

Depok, .................................
Pemegang surat, KEPALA DESA DEPOK

................................... NURYAKIN

MENGETAHUI
Nomor: Nomor: Nomor:
CAMAT PANGGUL DANRAMIL PANGGUL KAPOLSEK PANGGUL

…………………….. ………………………… …………………………….

 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
KECAMATAN PANGGUL
KEPALA DESA DEPOK
Jalan Raya Depok – Tangkil 66364

SURAT KETERANGAN ADAT ISTIADAT

Nomor : 200/ /406.01.2005/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : NURYAKIN
2. Jabatan : Kepala Desa Depok

Dengan ini menerangkan bahwa :

1.Nama Lengkap : .................................
2.Tempat Tanggal Lahir : .................................
3.Jenis Kelamin : .................................
4.Kewarganegaraan : .................................
5.Agama : .................................
6.Status Perkawinan : .................................
7.Pekerjaan : .................................
8.Pendidikan : .................................
11. 9.N I K : .................................
10.Alamat : RT. ...... RW. ...... Desa Depok Kecamatan Panggul
Kabupaten Trenggalek

Selama menjadi penduduk Desa Depok orang tersebut betul-betul beradat-

istiadat baik dan tidak pernah tersangkut perkara Polisi.
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan :
Pendaftaran Bakal Calon Perangkat Desa Depok Kec.Panggul Kab.Trenggalek

Demikian kepada yang berwenang untuk menjadikan periksa.

Depok, .................................
Pemegang surat, KEPALA DESA DEPOK

....................................... NURYAKIN

MENGETAHUI
Nomor: Nomor: Nomor:
CAMAT PANGGUL DANRAMIL PANGGUL KAPOLSEK PANGGUL

…………………….. ………………………… …………………………….

 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : .................................

Jenis Kelamin : .................................
Tempat dan Tanggal Lahir (Umur) : ................................. ( Tahun)
Agama : .................................
Pendidikan terakhir : .................................
Alamat : RT....... RW. ...... Dusun ..................
Desa Depok Kec.Panggul Kab.Trenggalek

Sebagai Calon Perangkat Desa, Desa Depok dengan ini menyatakan bahwa
saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai agama yang saya anut.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat dan pengajuan calon Perangkat Desa.

Dibuat di : Depok
Pada Tanggal: .................................

Yang Menyatakan
Calon Perangkat Desa

(.................................)
 SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR
NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN
NEGARA KESATUA REPUBLIK INDONESIA SERTA
PEMERINTAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : .................................

Jenis Kelamin : .................................
Tempat dan Tanggal Lahir (Umur) : ................................. (...... Tahun)
Agama : .................................
Pendidikan terakhir : .................................
Alamat : RT. ...... RW. ...... Dusun .....................
Desa Depok Kec.Panggul Kab.Trenggalek

Sebagai calon Perangkat Desa, Desa Depok dengan ini menyatakan bahwa
setia kepada Pancasila, UUD Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Negara
Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat dan pengajuan calon Perangkat Desa.

Dibuat di : Depok
Pada Tanggal: .................................

Yang Menyatakan
Calon Perangkat Desa

(.................................)
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI CALON PERANGKAT DESA
( KASI PELAYANAN )

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : .................................

Tempat dan Tanggal Lahir : .................................
Jenis Kelamin : .................................
Status Perkawinan : .................................
Agama : .................................
Kewarganegaraan : .................................
Pekarjaan : .................................
Pendidikan terakhir : .................................
NIK : .................................
Alamat tempat tinggal : RT. ...... RW. ...... Desa Depok
Kec.Panggul Kab.Trenggalek

Sebagai calon Perangkat Desa, Desa Depok dengan ini menyatakan bahwa
saya bersedia menjadi Calon Perangkat Desa.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat dan pengajuan calon Perangkat Desa.

Dibuat di : Depok
Pada Tanggal: .................................

Yang Menyatakan
Calon Perangkat Desa

(.................................)
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJAGA KETENTRAMAN DAN KETERTIBAN
MASYARAKAT SEBELUM DAN SESUDAH
PELAKSANAAN PENGANGKATAN PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : .................................

Tempat dan Tanggal Lahir : .................................
Jenis Kelamin : .................................
Status Perkawinan : .................................
Agama : .................................
Kewarganegaraan : .................................
Pekarjaan : .................................
Pendidikan terakhir : .................................
NIK : .................................
Alamat tempat tinggal : RT. ...... RW. ...... Desa Depok
Kec.Panggul Kab.Trenggalek

Sebagai calon Perangkat Desa, Desa Depok dengan ini menyatakan bahwa
bahwa saya bersedia menjaga ketertiban, keamanan sebelum dan sesudah pelaksanaan
penjaringan dan penyaringan calon Perangkat Desa, Desa Depok.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat dan pengajuan calon Perangkat Desa.

Dibuat di : Depok
Pada Tanggal: ...........................

Yang Menyatakan
Calon Perangkat Desa

( ........................... )
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
KECAMATAN PANGGUL
DESA DEPOK
Jalan Raya Depok-Tangkil 66364

SURAT KETERANGAN TIDAK DICABUT HAK PILIHNYA

No : 300/...../406.01.2005/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : NURYAKIN
Jabatan : Kepala Desa Depok

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap : ..............................

Tempat dan Tanggal Lahir : ..............................
Bangsa/Agama : ..............................
Pekerjaan : ..............................
Tgl dan No KTP : ..............................
Alamat : RT. ...... RW. ...... Dusun ....................
Desa Depok Kec.Panggul Kab.Trenggalek

Keterangan : Orang tersebut benar-benar penduduk Desa Depok

Kec.Panggul Kab.Trenggalek,dan benar-benar orang
tersebut diatas tidak sedang dicabut Hak pilihnya
berdasarkan Keputusan Pengadilan yang mempunyai
kekuatan Hukum yang tetap.
Surat ini digunakan : Persyaratan Bakal Calon Perangkat Desa

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan agar dapat
dipergunakan sebagaimana perlunya.

Depok, .........................
Pemegang surat Kepala Desa Depok

( ............................ ) NURYAKIN