LAMPIRAN I SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN

KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : SE-1.38/DJA/I.0/7/80
(No.SE/117/80)
NOMOR : 19/SE/117/80
TANGGAL : 7 JULI 1980
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN MASIH SEKOLAH / KURSUS / KULIAH
------------------------------------------------------------------------------------
NOMOR : /UN10.7/AK/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : SUMINARTI, SE.,M.AP
2. NIP : 19680507 200501 2 001
3. Pangkat, golongan ruang : Penata Muda TK.I – Gol. III/b.
4. Jabatan : Ka. Sub. Bag. Akademik
5. Pada Sekolah / Kursus / Kuliah : Fakultas Kedokteran Univ. Brawijaya
dengan lama masa pelajaran
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
6. N a m a : SRI LESTARI FAJERIN
Nomor Induk Mahasiswa : 0910710119
adalah benar siswa/peserta kursus/mahasiswa :
7. Pada Sekolah / Kursus/ Kuliah : Jurusan Kedokteran
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya.

8. Kelas / Tingkat : II (Semester 4 )

9. Pada tahun pelajaran : 2010 / 2011
dan bahwa wali anak tersebut adalah :
10. N a m a : DR. A. RACHMAD BUDIONO, S.H.,M.H
11. N I P/N R P : 19591118 198601 1 002
12. Pangkat, golongan ruang : Lektor Kepala – Gol. IV/A
13. Instansi : Fakultas Hukum Universitas Brawijaya Malang

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
surat pernyataan ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara
Republik Indonesia, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Malang,

A.n. Kepala Tata Usaha.

Ka. Sub. Bag. Akademik

SUMINARTI, SE.,M.AP
NIP. 19680507 200501 2 001