PT .

PRIMA JASA PUTRA

KLINIK UTAMA PRIMA JASA
Approval Number: 503/009.19/DPMPTSP

SURAT KETERANGAN PEMERIKASAAN KESEHATAN

LETTER OF HEALTH EXAM/NAT/ON
No. 6370/KUJP-KSNll/2021
1. Yang bertandatangan di bawah ini
I undersign below
Nama : dr. ATIKA NOPITRI
Name
Unit Kerja : Klinik Utama Jasa Prima
Wodc Unit

Menerangkan bahwa
Explain that
Nomor Rekam Medis : KUJP-210405-SwabCo.6370
Medical Record
Number Nama :Tn.USWARA
Name
Jenis Kelamin : Pria
Sex Male
TempaVTgl. Lahir : CIREBON, 22 Maret 1985
Place/Date of Birlh
Alamat : Blok Pekulen Rt.011, RW.004 Desa Plumbon Kee. Plumbon
Kab. Cirebon Provinsi Jawa Barat
N.LK I Paspor I Pasporl : 3209 1822 0385 0007 / -

2. Hasil Pemeriksaan
Check up Result
Hasil Rapid Tes Antigen (Sample Swab) DiagnosisSARS-Cov-2 (Covid-19) NEGATIF
Rapid Test Antigen (Swab Sample) Diagnosis SARS - Cov-2 (Covid-19) Test Result
Negative

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

This Certificate is made to be used as necessary.

Dibuat di : Cirebon
Made in
Pada Tanggal : 11 Juli 2021
At the date of
KLINIK UTAMA JASA PRIMA
D

dr. Atika Nopitri

*Masa Berlaku 14 hari

n. Pilang Raya No. 147 Cirebon 45153, West Java- Indonesia Telp. (62-231)- 236262
 SURAT KETERANGAN PEMERIKASAAN KESEHATAN
LETTER OF HEALTH EXAM/NATION
No. 6370/KUJP-KSNll/2021
1. Yang bertandatangan di bawah ini
I undersign below
Nama : dr. ATIKA NOPITRI
Name
Unit Kerja : Klinik Utama Jasa Prima
Wade Unit.

Menerangkan bahwa
Explain that
Nomor Rekam Medis : KUJP-210405-SwabCo.6370
Medical Record
Number Nama :Tn.USWARA
Name
Jenis Kelamin : Pria
Sex Male
Tempat/Tgl. Lahir : CIREBON, 22 Maret 1985
Place/Date of Birth
Alamat : Blok Pekulen Rt.011, RW.004 Desa Plumbon Kee. Plumbon
Kab. Cirebon Provinsi Jawa Barat
N.LK I Paspor I Pasporl : 3209 1822 0385 0007 / -

2. Hasil Pemeriksaan
Check up Result
Hasil Rapid Tes Antigen (Sample Swab) DiagnosisSARS-Cov-2 (Covid-19) NEGATIF
Rapid Test Antigen (Swab Sample) Diagnosis SARS - Cov-2 (Covid-19) Test Result
Negative

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

This Certificate is made to be used as necessary.

Dibuatdi : Cirebon
Made in
Pada Tanggal: 11 Juli 2021
At the date of
KLINIK UTAMA JASA PRIMA
D meriksa,
hys1cian

,/

dr. Atika Nopitri

*Masa Berlaku 14 hari

n. Pilang Raya No. 147 Cirebon 45153, West Java- Indonesia Telp. (62-231)- 236262