NAMA : AFRILA SALSABILA

NIM : P17321203027

MAPEL :DOKUMENTASI KEBIDANAN

SISTEM DOKUMENTASI RAWAT JALAN

A. Status Klien Di Rumah Sakit

 Klien rawat jalan
Klien yang dapat menunggu, yaitu klien berobat jalan yang datang dengan perjanjian dan
klien yang datang dengan tidak dalam keadaan gawat,klien yang harus segera ditolong
 Klien rawat inap
Klien bisa datang sendiri atau karena proses rujukan
B. Jenis Kedatangan Klien
1. Klien baru
Klien baru adalah klien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit untuk berobat.
2. Klien lama
Klien lama adalah klien yang pernah datang sebelumnya ke rumah sakit untuk berobat.
C. Tujuan Pencatatan
a. Untuk menciptakan komunikasi yang efektif dan efisien pada semua tim kesehatan yang
terlihat, sehingga dapat mencegah tumpang tindih, pengulangan dan kesenjangan dalam
pelayanan atau asuhan kebidanan.
b. Sebagai sumber informasi bagi setiap petugas kesehatan yang terlibat dalam pelayanan.
c. Sebagai bahan bukti untuk mutu pelayanan dan sekaligus untuk tangung jawab dan
tanggung gugat.
d. Sebagai sumber data untuk penelitian dan pendidikan.
e. Sebagai dokumentasi yang sah untuk membuktikan bahwa tindakan, obat dan makanan
dan sebagainya sudah diberikan sesuai dengan rencana ketentuan yang juga berhubungan
dengan penagihan rekening pasien.
D. Klien Baru
1. Klien baru akan memperoleh nomor klien yang akan digunakan sebagai kartu pengenal.
2. Kartu pengenal harus dibawa pada saat kunjungan berikutnya di rumah sakit yang sama
 3. Petugas rumah sakit akan mewawancarai setiap klien baru yang datang untuk
mendapatkan data identitas dan akan diisikan pada formulir ringkasan riwayat klinik.
 Data pada ringkasan riwayat klinik diantaranya berisi dokter penanggung jawab
klinik, nomor klien (nomor rekam medik), nama klien, tempat dan tanggal
lahir,jenis kelamin, status keluarga, agama dan pekerjaan.
 Setelah data terkumpul ( riwayat klinik), akan digunakan sebagai dasar pembuatan
kartu indeks utama klien ( kiup).
 Kemungkinan Lanjutan Klien Gadar
1. Klien boleh pulang.
2. Klien diminta datang kembali. Klien diberi slip perjanjian oleh petugas poliklinik
untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan.
3. Klien dirujuk atau dikirim ke rumah sakit lain yang lebih tinggi.
4. Klien harus menjalani rawat inap.
E. Klien Lama
1. Klien lama adalah klien yang datang ke tempat layanan kesehatan dimana dia sudah
tercatat sebagai klien ditempat layanan tersebut baik datang dengan denganmasalah
kesehatan yang sama ataupun berbeda.
2. Klien lama, langsung mendaftar ke tempat penerimaan klien yang telah ditentukan.
3. Kedatangan klien lama ini dapat dibedakan:
a) Klien yang datang dengan perjanjian.
b) Klien yang datang tidak dengan perjanjian.
F. Klien Gawat Darurat
a. Pasien gawat darurat adalah klien yang membutuhkan pelayanan segera untuk
menyelamatkan nyawa klien.
b. Klien gawat darurat akan didahulukan dalam mendapatkan pelayanan dibandingkan
dengan klien baru maupun klien lama.
c. Prosedur penerimaannyapun berbeda dengan klien baru dan klien lama.
d. Layanan klien gawat darurat dibuka selama 24 jam.
e. Penyelesaian administrasi dilakukan setelah klien mendapatkan pelayanan yang
diperlukan.
 Kemungkinan Lanjutan Klien Gadar
 1) Klien diperbolehkan pulang langsung setelah mendapatkan layanan yang memadai.
2) Klien dirujuk atau dikirim ke rumah sakit yang lebih memadai.
3) Klien harus menjalani rawat inap.

SISTEM DOKUMENTASI PELAYANAN RAWAT INAP

Rawat inap (Opname) adalah istilah yang berarti proses perawatan pasien oleh tenaga
kesehatan professional akibat penyakit tertentu,dimana pasien di inapkan disuatu ruangan
dirumah sakit.Ruang inap adalah ruang tempat pasien dirawat. Ruangan ini dulunya sering hanya
berupa bangsal yang dihuni oleh banyak orang sekaligus.

Pasien yang memerlukan perawatan dapat dibagi menjadi tiga kelompok, yaitu:

1. pasien tidak urgen, penundaan perawatan pasien tidak akan menambah gawat penyakitnya.
2. pasien urgen tapi tidak gawat darurat dapat dimaksudkan ke dalam daftar tunggu.
3. pasien gawat darurat , langsung dirawat.

penundaan pelayanan tidak akan menambah gawat penyakitnya. Pasien urgen tapi gawat
darurat dapat di masukan kedaftar tunggu. Pasien emergency atau gawat darurat, harus
langsung / diprioritaskan untuk segera mendapatkan perawatan.

Ketentuan umum penerimaan pasien rawat inap, antara lain: semua pasien yang menderita
segala macam penyakit, diterima di sentral opname pada waktu yang ditetapkan, kecuali kasus
darurat; Diagnosis medis harus tercantum dalam surat permintaan dirawat ; Sedapat mungkin
menyertakan tanda tangan persetujuan untuk tindakan; pasien dapat diterima untuk menjalani
rawat inap, apabil ada rekomendasi dokter, atau di kirim oleh dokter poliklinik / unit gawat
darurat.

A. Ketentuan Umum Penerimaan Klien Rawat Inap

1) Semua klien yang menderita segala macam penyakit, diterima di sentral opname pada
waktu yang ditentukan, kecuali kasus darurat. Ini dilakukan untuk memudahkan
terpusatnya adminstrasi dan memudahkan dalam pengkoordinasiannya.
2) Diagnosis medik harus tercantum dalam surat permintaan dirawat. Setiap klien rawat
inap (ranap) harus memiliki indikasi kenapa klien dirawat. Ini untuk mencegah
terjadinya persepsi yang tidak pas.
 3) Sedapat mungkin menyertakan tanda tangan persetujuan untuk tindakan, sebagai
tanggung gugat jikalau ada sesuatu kejadian yang tidak diinginkan. Klien dapat diterima
untuk menjalani rawat inap, apabila ada rekomendasi dokter, atau dikirim oleh dokter
poli klinik/unit gawat darurat, sesuai dengan tingkatan layanan kesehatan
B. Kategori Klien
1. Klien tidak mendesak. Penundaan layanan pada klien ini tidak akan menambah gawat
penyakitnya.
2. Klien mendesak (urgent) tetapi tidak darurat. Layanan pada klien ini bisa dimasukkan
dalam daftar tunggu.
3. Klien gawat darurat, harus diprioritaskan atau langsung mendapatkan layanan agar
nyawanya dapat diselamatkan.
C. Prosedur Penerimaan Klien Rawat Inap
 Klien Tidak Mendesak /Klien Urgent Tapi Tidak Darurat.
1. Klien sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat.
2. Setiap saat klien atau keluarganya dapat menanyakan pada sentral opname apakah
ruangan yang diperluan sudah tersedia.
3. Apabila ruangan sudah tersedia, maka klien bisa segera mendaftar di tempat
penerimaaan klien rawat inap (tppri).
4. Pada saat mendaftar, klien akan mendapat penjelasan mengenai kapan dapat
masuk ruangan, bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya dan peraturan klien
rawat inap.
5. Petugas tppri akan membuatkan kartu identitas klien dirawat. Kartu identitas klien
dirawat minimal berisi nama lengkap klien, jenis kelamin klien, nomor rekam medis,
nama ruangan dan kelas, diagnosis awal (diagnosis kerja), serta nama dokter yang
mengirim dan merawat.
6. Apabila klien pernah berobat ke poliklinik pernah dirawat, maka tppri akan
menghubungi bagian rekam medik untuk meminta nomor catatan medis.
7. Petugas tppri juga akan segera menghubungi petugas keuangan untuk
menyelesaikan pembayaran uang muka.
8. Apabila pembayaran uang muka telah selesai, maka pasien diantar ke ruangan
petugas.
  Klien Gawat Darurat Diberikan Penanganan Awal ---> Klien Tertolong
1) Klien yang sudah menjalani pemeriksaan dan membawa surat pengantar untuk
dirawat dapat langsung dibawa ke ruangan perawatan atau ke ruang penampungan
sementara.
2) Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas sentral opname
mendatangi klien/keluarganya untuk mendapatkan identitas selengkapnya.
3) Sentral opname mengecek data identitas ke bagian rekam medik untuk
mengetahui apakah klien pernah dirawat/berobat ke rumah sakit.
4) Bagi klien yang pernah berobat atau dirawat maka rekam mediknya segera
dikirim keruang perawatan yang bersangkutan dan tetap mamakai nomor yang telah
dimilikinya.
5) Bagi klien yang belum pernah dirawat atau berobat ke rumah sakit maka
diberikan nomor rekam medik.
6) Petugas sentral opname harus selalu memberitahukan ruang penampungan
sementara mengenai situasi tempat tidur di ruang penampungan sementara mengenai
situasi tempat tidur di ruang perawatan.
D. Syarat Penerimaan Klien Rawat Inap (Ranap)
a. Petugas yang kompeten. Ini syarat mutlak dari layanan yang paripurna adalah petugas
yang kompeten yang bisa bekerja sesuai kewenangannya.
b. Cara penerimaan klien yang tegas dan jelas (clear cut), sehingga tidak terjadi keraguan
dalam memberikan layanan berikutnya
c. Ruang kerjanya yang menyenangkan dan lokasi penerimaan klien yang tepat. Ruang
kerja dan suasana yang menyenangkan akan menimbulkan energi positif bagi tenaga
kesehatan (bidan) sehingga layanan yang diberikanpun akan menyenangkan.

Suasana yang menyenangkan juga akan membuat klien rilek sehingga tidak
menambah stressor dan memungkinkan klien menerima layanan dengan optimum

E. Aturan Penerimaan Klien Rawat Inap

1) Bagian penerimaan klien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh
informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang klien di rumah sakit.
 2) Bagian penerimaan klien harus segera memberi tahukan bagian-bagian lain terutama
bagian yang berkepentingan langsung.
3) Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan klien, apabila klien diijinkan
meninggalkan rumah sakit.
4) Membuat catatan yang lengkap tentang jumlah tempat tidur yang terpakai dan yang
tersedia di seluruh rumah sakit.
5) Rekam medik yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh setiap bagian
selama pasien dirawat.
6) Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses
penerimaan dan pemulangan pasien.
F. Manfaat Dokumentasi Rawat Inap
Manfaat dokumentasi rawat inap
1. untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan
pelayanaan kesehatan dirumah sakit,tanpa didukung suatu system pengelolaan rekam
medis yang baik dan benar mustahil tertib administrasi akan berhasil sebagaimana yang
diharapkan
2. aspek administrasi
3. aspek hukum
4. aspek keuangan
5. aspek penelitian
6. aspek pendidikan
7. aspek dokumentasi
G. Indikator Layanan Rawat Inap
1. BOR : bed occupancy rate (rata-rata penggunaan tempat tidur) perhitungannya dalam
persen (%). ---> IDEALNYA 60-85%
2. LOS : long of stay adalah kesatuan dalam hari.---> AVLOSS (Average=rata2)--->
IDEAL 6-9 hari
3. TOI : turn over interval yaitu rata-rata hari dimana tempat tidur tidak ditempati dari telah
diisi ke saat terisi berikutnya. ---> IDEAL 1-3 hari
4. BTO : bed turn over yaitu tempat tidur dalam setahun mengalami berapa kali ganti
klien.--->IDEALNYA dalam satu tahun, satu tempat tidur rata-rata dipakai 40-50 kali
 5. GDR : gross death rate. Angka kematian umum untuk setiap 1000 penderita keluar --->
tidak lebih dari 45 per 1000 penderita keluar
6. NDR : nett death rate yaitu kematian 48 jam setelah dirawat untuk tiap-tiap 1000
penderita keluar.---> masih dapat ditolerir adalah kurang dari 25 per 1000
H. RUMUS
1) Rumus BOR = (Jumlah hari perawatan rumah sakit / (Jumlah tempat tidur x Jumlah hari
dalam satu periode)) X 100%
2) Rumus AVLOS = Jumlah lama dirawat / Jumlah pasien keluar (hidup + mati)
3) Rumus TOI = ((Jumlah tempat tidur X Periode) – Hari perawatan) / Jumlah pasien
keluar (hidup + mati)
4) Rumus BTO = Jumlah pasien keluar (hidup + mati) / Jumlah tempat tiduR
5) Rumus NDR = (Jumlah pasien mati > 48 jam / Jumlah pasien keluar (hidup + mati)) X
1000 permil
6) Rumus GDR = ( Jumlah pasien mati seluruhnya / Jumlah pasien keluar (hidup + mati))
X 1000 permil

Meisya Monica Data diunggahpada (2020). MAKALAH Sistem Dokumentasi Pelayanan Pada
Rawat Jalan Dan Rawat Inap .Dari
https://id.scribd.com/document/456826573/MAKALAH-Sistem-Dokumentasi-
Pelayanan-Pada-Rawat-Jalan-dan-Rawat-Inap ,Diakses 29 Juli 2021

Sih Rini Handayani(2017).Dokumentasi Kebidanan.Dari file:///C:/Users/edo/Downloads/DAFIS-

DAN-DOKUMENTASI-KEBIDANAN%20(1).pdf Diakses 29 juli 2021