SURAT PERNYATAAN HIBAH TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Selaku Pemberi Hibah untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Selaku penerima hibah untuk selanjtnya disebut PIHAK KEDUA

1. Dengan ini Pihak Pertama Menghibahkan Tanahnya seluas ± …… m² yang terletak di

……………………………., Kel. ……………….,, Kecamatan ……………………., Kota
Tanjungpinang yang dikuasai Pihak Pertama Berdasarkan …………………………………..
Tanggal ………………., diketahui Lurah ………… dengan Reg. No : ……………….. tanggal
………….. dan Camat ……………… dengan Reg. No : ……………….. tanggal
………………….;
2. Bahwa Pihak Pertama telah menyerahkan/menghibahkan sebagian tanahnya, dan Pihak Kedua
mengaku telah menerima tanah tersebut dalam keadaan baik ;
3. Bahwa Hibah ini dilakukan dengan akal sehat tanpa ada paksaan, penipuan dan kekhilafan dari
para pihak.

Demikian surat pernyataan Hibah ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjungpinang,
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai
10.000

( ) ( )

Saksi - saksi :
1. Nama : …………………………………………………….
NIK : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….

Tanda Tangan :

2. Nama : …………………………………………………….
NIK : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….

Tanda Tangan :