DEWI RETNO SARIWULAN, SST., M.

Gizi
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
 STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
 STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
 PROGRAM NASIONAL
 INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM
PELAYANAN RUMAH SAKIT (IPKP)
 1. Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas
Pelayanan (ARK)
 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
 3. Asesmen Pasien (AP)
 4. Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)
 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
 6. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan
Obat (PKPO)
 7. Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE)
 BAB 1. PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
 BAB 2. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
INFEKSI (PPI)
 BAB 3. TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS
 BAB 4. MANAJEMEN FASILITAS DAN
KESELAMATAN (MFK)
 BAB 5. KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF
(KKS)
 BAB 6. MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM
MEDIS (MIRM)
 SASARAN 1 : MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR
 SASARAN 2 : MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
 SASARAN 3 : MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT-OBAT YANG
HARUSDIWASPADAI (HIGH ALERT MEDICATIONS)

 SASARAN 4 : MEMASTIKAN LOKASI PEMBEDAHAN YANG

BENAR, PROSEDUR YANG BENAR, PEMBEDAHAN PADA PASIEN
YANG BENAR

 SASARAN 5 : MENGURANGI RISIKO INFEKSI TERKAIT

PELAYANAN KESEHATAN

 SASARAN 6 : MENGURANGI RISIKO CEDERA PASIEN AKIBAT

TERJATUH
 BUKU PEDOMAN PGRS
 BUKU PEDOMAN PELAYANAN GIZI
 SPO ASUHAN GIZI RAWAT INAP
 SPO ASUHAN GIZI RAWAT JALAN
 AP 1 : ASESMEN AWAL
 AP 2 : ASESMEN ULANG
 AP 3 : PPA YANG KOMPETEN DAN
BERWENANG
 AP 4 : ASUHAN PASIEN TERTINTEGRASI
Aspek Administrasi:
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi
karena Isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang
dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para medis
dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

Aspek Medis:
Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau
perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien
Aspek Hukum:
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah
adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha untuk
menegakkan hukum serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan keadilan..

Aspek Keuangan :
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data /
informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan

Aspek Penelitian :
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data
/ informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan dibidang kesehatan.
Aspek Pendidikan :
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data / informasi tentang perkembangan kronologis dan
kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi
tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi
pengajaran dibidang profesi si pemakai

Aspek Dokumentasi :
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena
isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan
dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah
sakit.
 F2.3 : PENGKAJIAN GIZI
 F3.3 : RENCANA ASUHAN GIZI
 F6.1 : CPPT (Penulisan dengan ADIME)
 F6.3 : CATATAN PERKEMBANGAN GIZI
 F9 : EDUKASI
 status fisik  risiko jatuh
 psiko-sosio-spiritual  asesmen fungsional
 ekonomi  risiko nutrisional
 riwayat kesehatan  kebutuhan edukasi
pasien  perencanaan
 riwayat alergi pemulangan pasien
 asesmen nyeri (discharge planning)
 Asesmen awal pasien mencakup juga skrining
status nutrisi, kebutuhan fungsional, dan
kebutuhan khusus lainnya, kemudian dirujuk
untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika
perlu.
 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melakukan asesmen ulang bagi semua pasien
dengan interval waktu berdasarkan kondisi,
tindakan, untuk melihat respons pasien, dan
kemudian dibuat rencana kelanjutan asuhan
dan atau rencana pulang.

AP 2
 Tidak ada STR,SIP, SPK dan RKK yang
kadaluwarsa.
 Tidak ada staf kesehatan profesional lainnya
yang memberikan pelayanan kepada pasien
yang tidak memiliki STR,SIP,SPK dan RKK.
 Mekanisme Kredensial staf kesehatan
profesional lainnya penting untuk
memastikan bahwa pelayanan pasien
dilakukan oleh tenaga kesehatan professional
yang dipantau secara terus menerus terkait
kewenangan kerja klinis .
RAWAT INAP
 Oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya untuk
evaluasi respon pasien terhadap asuhan yang
di berikan sebagai tindak lanjut
 Asesmen ulang medis dilakukan minimal satu
kali sehari, termasuk akhir minggu/libur
untuk pasien akut
 Asesmen ulang oleh perawat dilakukan
minimal satu kali pershift atau sesuai
perubahan kondisi pasien
 Di dokumentasikan pada CPPT dengan
penulisan S O A P dan Instruksi, untuk gizi
dengan ADIME
 Kolaborasi PPA REVIEW &
VERIFIKASI
melalui CPPT Instruksi PPA DPJP
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Termasuk Pasca (Tulis Nama, beri
Profesional
Bedah Paraf, Tgl, Jam)
Tgl, Jam Pemberi
(Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis (Instruksi ditulis (DPJP harus
Asuhan
Nama, beri Paraf pada akhir catatan) dgn rinci dan membaca/merevi
jelas) ew seluruh
Rencana
Asuhan)
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam • Monitoring nyeri
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 tiap 30’
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m • Lapor DPJP
A : Nyeri akut arthritis gout • Kolaborasi
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4 pemberian anti
Paraf.. inlamasi &
analgesic

2/2/2015 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi *Lapor 2 jam lagi
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd skala nyeri
palpasi. *Foto Ro Lutut hari
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra ini bila nyeri
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari. mereda/toleransi
Paraf… cukup

Dst…. Paraf
Catatan/Notasi DPJP……+paraf DPJP DPJP
tiap le3m9bar
 REVIEW &
VERIFIKASI
DPJP
INSTRUKSI
(Tulis
PPA
HASIL ASESMEN Nama, beri
TERMASUK
PROFESI PENATALAKSANAAN PASIEN Paraf, Tgl,
PASCA
TGL - ONAL Jam)
BEDAH
JAM PEMBERI (Tulis dengan format SOAP/ADIME, (DPJP
(Instruksi
ASUHAN disertai Sasaran. Tulis Nama, beri harus
ditulis dgn
Paraf pada akhir catatan) membaca/
rinci dan
mereview
jelas)
seluruh
Rencana
Asuhan)
2/2/20 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam - Monitori
15 O : skala nyeri VAS : 7 ng nyeri
Jm TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m tiap 30’
8.00 A : Nyeri akut arthritis gout - Lapor
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn DPJP 40
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam - Monitoring
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 nyeri tiap
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m 30’
A : Nyeri akut arthritis gout - Lapor DPJP
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn - Kolaborasi
target VAS <4 pemberian
Paraf.. anti
inlamasi &
analgesic

2/2/2015 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi *Lapor 2 jam
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, lagi skala nyeri
skala NRS 7-8, hangat pd palpasi. *Foto Ro Lutut
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra hari ini bila
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X nyeri mereda
0,6 mg/hari. /toleransi cukup
Paraf …

Dst….
41