SPPD NO :

I. Berangkat dari
(Tempat Kedudukan) : SMK NEGERI 3 SELONG
Pada Tanggal
ke :

KEPALA SMK NEGERI 3 SELONG

H. SAHLAN, S.Pd, M.Pd

NIP.196712311991031123
II. Tiba di : Berangkat dari :
Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :

Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :

Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :

Kepala :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :

Kepala :

Tiba di : SMK NEGERI 3 SELONG

Pada Tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya
dan

Semata-mata untuk keperluan dinas

KEPALA SMK NEGERI 3 SELONG

H. SAHLAN, S.Pd, M.Pd

NIP.196712311991031123
VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
Mengesyahkan tanggal berangkat, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.