No.

Kasus

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
FORM PENGKAJI MATERNAL (FPM)
RAHASIA

FORMULIR UNTUK TIM PENGKAJI MATERNAL

Demografi

No
1.1 Tanggal meninggal ___/___/___ hh/bb/tt
1.2 Lokasi kejadian 1. Rumah
2. Polindes
3. PKM Non PONED
4. PKM PONED
5. RS Type D
6. RS Type C – dengan/tanpa ICU
7. RS Type B
8. RS Type A
9. RS Swasta
10. Lainnya: _____________________
1.3 Usia ibu ____ tahun
1.4 GPA
1.5 Asuhan antenatal 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
1.6 Status HIV 1. Positif
2. Negatif
9. Tidak tahu
1.7 Luaran kehamilan sekarang 1. Lahir hidup
2. Lahir mati
3. Lahir mati (maserasi)
4. Kematian neonatal dini
5. Abortus
6. Ektopik
7. Belum dilahirkan
1.8 Jenis persalinan 1. Belum lahir
2. Spontan kepala
3. Spontan bokong/kaki
4. Vakum/Forsep
5. Ekstraksi Bokong/Kaki
6. Versi ekstraksi
7. Embriotomi/dekapitasi/eviserasi
8. Seksio sesarea/per abdominam
1.9 Rujukan 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu

Hal 1 dari 5 RAHASIA

 No. Kasus

1.10 Bila Ya, dirujuk dari 1. Masyarakat

2. Perawat
3. Bidan
4. Puskesmas
5. Dokter
6. RB
7. RS lain
8. TS

1.11 Apakah pasien dianestesi 1. Ya

2. Tidak
9. Tidak tahu
1.12 Bila Ya, sampai stadium berapa
1.13 Apakah dilakukan histerektomi 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
1.14 Apakah dilakukan pemeriksaan 1. Ya
postmortem 2. Tidak
9. Tidak tahu

MASALAH OBSTETRIK PRIMER (Beri tanda pada kolom yang Penyebab Faktor
(Tandai 1 masalah obstetrik primer dan sesuai) Akhir Penyumbang
lingkari komplikasi yang sesuai atau
coret bila tidak sesuai)
Bukan penyebab obstetrik: 1. Syok Hipovolemik (Syok
kecelakaan, kekerasan, trauma, bunuh hemoragik)
diri, ramuan tradisional, lain-lain
(sebutkan)
Penyakit yang diderita sebelumnya: 2. Syok Septik
Penyakit jantung, endokrin, SSP, 3. Gagal Napas
pernafasan, hematologik, sistem
imunitas (penyakit kolagen), otot-
rangka
Infeksi yang tak terkait dengan 4. Gagal Jantung
kehamilan: Pneumonia, AIDS, TBC,
endokarditis, UTI, appendicitis,
malaria, meningitis, lain-lain
(sebutkan)
Hamil Ektopik: <20 mg, >20 mg 5. Kegagalan akut
Abortus: Septik, perforasi uterus, kardiopulmoner
trauma organ intraabdominal, ISR yang disebabkan oleh
emboli
Sepsis pada kehamilan: KPD, sepsis 6. Gagal Ginjal
puerpuralis pascapersalinan (normal
atau seksio sesar dgn/tanpa DKP

7. Gagal Hepatik
PAP: Solusio dgn/tanpa HDK, plasenta
previa, lain-lain (sebutkan)
PPP: retensio plasenta, atonia uteri e.c. 8. Komplikasi Serebral
regangan berlebihan, partus lama, 9. Disfungsi Metabolik
ruptura uteri, inversio uteri, 10. Disfungi Hematologik
perdarahan selama/setelah Seksio (DIC)
Sesar, lain-lain (sebutkan) luka jalan
lahir atau sisa plasenta
Hipertensi: Kronik, proteinuria, 11. Kegagalan Multiorgan
hipertensi, eklampsia, HELLP, ruptura 12. Kegagalan sistem
hepatik imunitas
Komplikasi Anestetik: epidural, spinal 13. Tidak diketahui
Emboli: pulmonal, emboli cairan
ketuban
Hilang Kesadaran secara Akut – 14. Lain – lain (sebutkan):
penyebab tidak diketahui:

Hal 2 dari 5 RAHASIA

 No. Kasus

Tidak diketahui: kematian di luar

fasilitas, tak ditemukan penyebab
utama kematian

Faktor yang dapat dihindarkan (Beri tanda √ kolom yg sesuai – paling tidak 1 tanda pada
setiap kolom)
MASALAH PASIEN: Ya Tidak Tidak MASALAH Ya Tidak Tidak
tahu ADMINISTRATIF: tahu
Kurang informasi Kurang informasi
Ada yang dapat dicegah Ada yang dapat dicegah
Melakukan asuhan antenatal Masalah Transportasi:
Jarang sekali melakukan i) rumah-institusi
asuhan antenatal: ii) Institusi-institusi
iii) Kualitas pelayanan dalam
perjalanan

Terlambat mencari Hambatan untuk dirawat:

pertolongan medik
Abortus tak aman Kurangnya akses
Masalah Keluarga Kurangnya fasilitas kesehatan
Masalah dalam Masyarakat Kurangnya persediaan darah
Lain-lain (sebutkan): Kurangnya tenaga/staf
terlatih
Masalah Komunikasi
Lain-lain (sebutkan):

|
MASALAH LAYANAN GAWATDARURAT (beri tanda jenis & level masalah yang
terjadi, 1=ringan, 2=sedang, 3=berat):

WAKTU KEJADIAN LAYANAN MEDIK 1o 2o 3o RESUSITASI

GAWATDARURAT
Hamil muda <20mg Kurang informasi Kurang informasi
Periode Antenatal Ada faktor yg dapat dihindarkan Ada faktor yg dapat
20mg dihindarkan
Periode Intrapartum Penilaian awal Masalah jalan napas
Periode Postpartum Pengenalan masalah/diagnosis Masalah sistem
pernapasan
Anestesia Terlambat merujuk pasien Masalah sirkulasi
Masalah: Ditangani pada level yg tak Masalah obat
sesuai
Tidak ada standar Masalah penilaian
tatalaksana/SOP setelah terjadi
kegawatdaruratan
Salah tatalaksana Masalah pemantauan:
i) tdk dipantau/tdk
adekuat
ii) bermasalah tapi
ditelantarkan
Tepat diagnosis, tak tepat
tatalaksana
Masalah pemantauan:
i) tdk dipantau/tdk adekuat
ii) bermasalah tapi ditelantarkan

Beri uraian singkat tentang kasusnya:

(termasuk tentang praktik kurang profesional dan keterbatasan staf):

Hal 3 dari 5 RAHASIA

 No. Kasus

Hal 4 dari 5 RAHASIA

 No. Kasus

Menurut Anda, apakah kematian pada kasus ini dapat dihindarkan? Ya /Tidak

Notes:

Tanggal:

Pengkaji 1 Pengkaji 2 Pengkaji 3 Pengkaji 4

Tanda-tangan: Tanda-tangan: Tanda-tangan: Tanda-tangan:

Pengkaji 5 Pengkaji 6 Pengkaji 7 Pengkaji 8

Tanda-tangan: Tanda-tangan: Tanda-tangan: Tanda-tangan:

Hal 5 dari 5 RAHASIA