No. Dokumen
01
FORMULIR
Berlaku Sejak 22 Desember 2011
Revisi 04
BERITA ACARA PENARIKAN MAHASISWA
KKN-PPM DARI LOKASI KKN-PPM UGM Halaman 1 dari 1
Nama : .................................................................................
Jabatan : .................................................................................
Kecamatan/Kabupaten : .................................................................................
Melaporkan bahwa pada :
Hari/Tanggal : .......................................................................
Jam : .......................................................................
Jumlah Mahasiswa di Lapangan : .............. orang, dan
Jumlah Mahasiswa yang Kembali : .............. orang.
Lain-Lain/Peristiwa : .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
.........................., .................................. 20.....
Hormat saya,
Kormanit ………. DPL
(................................................) (.....................................................)
NIM. ……………………………….. NIP. ……………………………………
Mengetahui,
Camat/Kepala Desa
Tanda tangan, Stempel
(...................................................)
NIP. …………………………………..