SURAT PERNYATAAN CERAI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : EKO WAHYU BASKORO, S.S

Jenis Kelamin : LAKI – LAKI
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Cempaka Gg. Melati No.11 Rt.06 / Rw. 02, Kel. Mulia Kerta
Selanjutnya di sebut pihak pertama

2. Nama : FITRI
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Budi Utomo No.3 Kel. Siantan Hilir Kec. Pontianak Utara
Kota Pontianak.
Selanjutnya di sebut pihak kedua

Dengan ini kami kedua belah pihak sepakat untuk bercerai dengan alasan pihak kedua tidak mau
mengikuti pihak pertama hidup dan tinggal di Ketapang dan tidak ada kecocokan lagi diantara pihak
pertama dan pihak kedua. Sehingga kami kedua belah pihak sepakat tidak ada tuntutan dakwa di
kemudian hari.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun serta disetujui oleh keluarga kami kedua belah pihak dan ditandatangani diatas materai.
Apabila surat pernyataaan ini tidak benar kami siap dituntut dimuka hakim sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Ketapang, 23 Maret 2021

Pihak Kedua Pihak Pertama

Materai

FITRI EKO WAHYU BASKORO

SAKSI DARI PIHAK KEDUA : SAKSI DARI PIHAK PERTAMA :

MISDAH, S.Pd SUNARTO

Mengetahui : Mengetahui :
Camat Benua Kayong Lurah Mulia Kerta

SARTONO, S.Sos.I, M.Si H. UTI FAT’HULLAH

NIP.196309101986061002 NIP.196508011985101001