Anda di halaman 1dari 55

CASE REPORT

Laki-Laki 32 Tahun dengan Syok Hemorhagik pada Trauma


Tumpul Thorax dengan Fraktur Multiple Os Costae 4, 5, 6 +
Hematopneumothoraks + Emfisema Subcutan

Oleh :
dr. Debby Cinthya DV

Pembimbing :
dr. Tavip, Sp.B(K)Trauma

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA


ANGKATAN III AGUSTUS TAHUN 2020
RS ADVENT BANDAR LAMPUNG
LAMPUNG
2021

1
BAB I

ILUSTRASI KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. HPS
Umur : 32 tahun
Alamat : Pogot Jaya, Kenjeren
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status : Menikah
Tanggal Masuk : 01 Maret 2021
No. RM : 916524

B. Riwayat Perjalanan Penyakit

Anamnesis : Autoanamnesis dan Alloanamnesis dari pendamping


pasien
Keluhan Utama : Post terjatuh dari ketinggian 10 meter ± 5 jam lalu
Keluhan Tambahan : Lemas, sesak napas, nyeri pada dada kanan, bahu, dan
punggung

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien post terjatuh dari ketinggian 10 meter ±5 jam SMRS saat sedang memasang
lampu di pabrik tempat pasien bekerja. Pasien jatuh dalam posisi terduduk. Saat datang
pasien sadar, masih dapat diajak berkomunikasi, namun pasien lupa dengan kronologi
kejadian. Teman pasien mengatakan, pasien tidak sadarkan diri saat kejadian dan baru
sadar saat di perjalanan ke RSABL. Pasien mengeluhkan lemas dan sesak napas sedikit
serta nyeri pada dada kanan, bahu dan punggung, nyeri kepala (+), muntah profuse (-).
Ini merupakan kejadian kedua setelah sebelumnya pasien pernah terjatuh pada
ketinggian yang sama dua hari sebelum kejadian saat ini dan hanya berobat di klinik
perusahaan.

1
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit asma (-), penyakit jantung (-), diabetes mellitus (-), hipertensi (-).
Pasien tidak memiliki obat rutin yang diminum di rumah.

Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat penyakit asma (-), penyakit jantung (-), diabetes mellitus (-), hipertensi (-).

C. Pemeriksaan Fisik
Status Present
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5 M6 = 15

Vital sign
Tekanan darah : 40/palpasi mmHg
Nadi : 153 x/menit regular, teraba lemah
Pernapasan : 24 x/menit
Suhu : 36,1 0C
SpO2 : 98%

BB : 53 kg
TB : 160 cm
IMT : 20,70
Status Gizi : Normal

Primary Survey
Airway & C-Spine Control
Look: ekspansi dada asimetris (berkurang/baik), facial trauma (-), benda asing di
rongga mulut (-)
Listen: pasien dapat diajak berkomunikasi lancar, tidak ada suara serak, abnormal
breathing sound (-)
Feel: pasien sudah terpasang collar neck dari rujukan klinik perusahaan, lokasi trakea di
tengah

2
Breathing
Look: respirasi meningkat, ekspansi dada asimetris, contusio pada thorax anterior,
middle axila sampai thorax posterior dextra, deformity (+/-), trakea di tengah, dilatasi
vena jugular (-)
Feel: nyeri tekan (+/-), krepitasi (+/-), perkusi (redup/sonor), fremitus taktil
(menurun/normal)
Listen: auskultasi (redup/vesikuler), suara jantung BJ I/II regular

Circulation
Tekanan darah : 40/palpasi mmHg
Nadi : BJ I/II regular, 153 x/menit teraba lemah, CRT >2”
Urine output : tidak terpasang kateter

Estimasi volume darah (7% x BB) = 3,71 L


Berdasarkan tanda-tanda vital, pasien diperkirakan mengalami syok hemorhagik grade
III dengan estimasi kehilangan darah sebanyak 31-40% dari total volume darah, yaitu
sekitar 1.150mL-1.484 mL.

Disability
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5 M6 = 15

Environment
Pencegahan hipotermia dengan pemakaian selimut kepada pasien.

Secondary Survey
- Kepala
Rambut : Hitam dan beruban, lurus, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis, sklera anikterik
Telinga : Liang lapang, simetris, serumen minimal, perdarahan
(-), hematom (-)
Hidung : Sekret (-), pernafasan cuping hidung (-), perdarahan
(-), hematom (-)
Mulut : Sianosis (-), benda asing di rongga mulut (-)

3
- Leher
Pembesaran KGB : tidak ada pembesaran KGB
Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
JVP : tidak ada peningkatan
Trakhea : di tengah

- Toraks
(Cor)
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di linea midclavicula sinistra SIC
5
Perkusi : Redup-pekak , pergesaran batas jantung (-)
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

- Pulmo
Inspeksi : Contusio pada thorax anterior, middle axila sampai
thorax posterior dextra Pergerakan dinding dada
kanan
asimetris dengan kiri
Palpasi : Krepitasi pada thorax kanan, taktil fremitus kanan
meningkat dibanding kiri
Perkusi : Redup/Sonor
Auskultasi : Vesikuler (menurun/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

- Abdomen
Inspeksi : datar, jejas (-)
Palpasi : Teraba lemas, nyeri tekan (+) regio hipokondrium
dextra, lumbalis dextra, epigastrium, krepitasi (+)
pada
dinding abdomen dextra, hepar dan lien tidak teraba
membesar
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+)

4
- Ekstremitas
Superior : oedem (-/-), sianosis (-/-), turgor kulit baik, regio
dorsalis manus dextra terdapat multiple vulnus
excoriatum, ROM terbatas pada regio shoulder dextra
Inferior : oedem (+/+), sianosis (-/-), turgor kulit baik

D. Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan Laboratorium (01 Maret 2021)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Hemoglobin 12,8 L=14-18 ; P=12-16 g/dl
Hematokrit 38 L=37-54 ; P=37-47 VOL%
Lekosit 32,4 5-11 103/L
Trombosit 197 150-450 103/L
Eritrosit 4,3 L=4,2-5,4 ; P=3,8-5,2 106/L
Diff: lymphochytes 10 22-40 %
Diff: monochytes 5 4-8 %
Diff: eosinophils - 1-4 %
Diff: basophils - 0-1 %
Diff: neutrop polys 85 36-66 %
RBS 140 <150 mg/dl
CT 11 5-15 menit
BT 2 1-3 menit
Golda/Rhesus B/+
Rapid test antigen NR NR

- Pemeriksaan BGA (01 Maret 2021)


PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
pH 7,39 7,37-7,47
TCO2 22 23-27
O2 sat 100 95-98
BE -4 -2,4 – 2,4
HaCO3 21 23-29
PO2 321
PCO2 34 34-45

- Pemeriksaan Laboratorium (02 Maret 2021)


PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Hemoglobin 9,9 L=14-18 ; P=12-16 g/dl
Hematokrit 28 L=37-54 ; P=37-47 VOL%

5
Lekosit 21,3 5-11 103/L
Trombosit 153 150-450 103/L
Eritrosit 3,2 L=4,2-5,4 ; P=3,8-5,2 106/L
HBsAg Negative Negative

- Pemeriksaan Laboratorium (03 Maret 2021)


PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Hemoglobin 8,3 L=14-18 ; P=12-16 g/dl
Hematokrit 24 L=37-54 ; P=37-47 VOL%
Lekosit 22,4 5-11 103/L
Trombosit 135 150-450 103/L
Eritrosit 2,7 L=4,2-5,4 ; P=3,8-5,2 106/L

- Pemeriksaan Laboratorium (04 Maret 2021)


PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Hemoglobin 9,9 L=14-18 ; P=12-16 g/dl
Hematokrit 29 L=37-54 ; P=37-47 VOL%
Lekosit 21,4 5-11 103/L
Trombosit 165 150-450 103/L
Eritrosit 3,2 L=4,2-5,4 ; P=3,8-5,2 106/L

6
- Pemeriksaan RO Thorax (01 Maret 2019)
 Emfisema subkutis pada
dinding kanan
 Fraktur costa 4,5,6 kanan
dengan radioopak pada basal
dinding dada kanan curiga
hematothorax
 Besar cor normal

Tak tampak kelainan

7
 Vertebrae cervicales tak
tampak kelainan
 Emfisema subcutan regio
cervical (+)

Tak tampak kelainan

8
 Emfisemasubcutan dinding
dada kanan berkurang
 Hematothorax kanan
berkurang
 Terpasang selang WSD
dengan ujung setinggi costa
6 kanan
 Besar cor normal
 Gambaran lain relatif
menetap

EKG ( 01 Maret 2021 )

Interpretasi: sinus tachycardia HR 109

9
E. Diagnosis Kerja dan Diagnosis Banding
Diagnosis Kerja : Shock hemorrhagik pada Trauma tumpul thorax dengan fraktur
multipel os costae 4-6 + hematopneumothorax + Emfisema
Subcutan

F. Penatalaksanaan di IGD
Airway
 Pemasangan neck collar

Breathing
 Oksigenasi O2 10 lpm dengan NRM
 Pemasangan WSD, hemorhagik fluid keluar sebanyak 500cc, undulasi (+),
gelembung udara (+)
 Posisi setengah duduk

Circulation
 IVFD RL loading 1500cc  TD 100/60 mmHg  dilanjutkan RL 30tpm
 Pasang kateter urine dengan foley catheter ukuran 16Fr, urin (+)

Simptomatis
 Drip Deksketoprofen 25mg IV
 Inj Ketorolac 30mg IV
 Inj Ceftriaxone 2gr IV
 Inj Metilprednisolone 125mg IV
 Inj Asam tranexamat 500mg IV

G. PROGNOSIS
Qua ad vitam                : dubia
Qua ad sanationam       : dubia
Qua ad fungsionam      : dubia

10
H. Follow Up
Tanggal Hasil Pemeriksaan Tindakan
01/03/2021 S: pasien sesak berkurang, post  Pemindahan ruangan
pemasangan WSD ke ICU
 Transfusi bila Hb<10
O: KU lemah, Kes CM g/dL
TD 94/64  Terapi lanjutkan
N 74
RR 20
T 36
Thorax: terpasang chest tube, darah 500
cc, undulasi +, udara +; krepitasi +
Paru: vesikuler +/+, sonor +/+

A: syok hemoragik teratasi + fraktur


multiple costa 4,5,6 +
Hematopneumothorax + Emfisema
subcutis

02/03/2021 S: pasien sesk napas, riwayat terjatuh  Transfusi PRC 1 Unit


dari ketinggian  Diet soft
 IVFD Clinimix +
O: KU lemah, Kes CM Cernevit dilanjutkan
TD 110/6 IVFD KaEN 3B 30tpm
N 87  Pindah ruangan biasa
RR 20  Inj Citicoline
T 36 250mg/12 jam IV
Thorax: terpasang chest tube, darah 100
 Inj Brainact 250mg/12
cc undulasi +, udara +; krepitasi +
jam IV
Paru: vesikuler +/+, sonor +/+
 Obat lain teruskan

Hb 9,9 gr/dL

A: Trauma tumpul thorax dengan fraktur

11
multipel os costae 4-6 +
hematopneumothorax + Emfisema
Subcutis + Anemia

P: change dressing
03/03/2021 S: Post pemasangan chest tube hari ke-2.  Diet regular
Nyeri (+)  Transfusi PRC 1 unit
 Terapi lain lanjutkan
O: KU TSS, Kes CM
TD 100/60
N 85
RR 20
T 36
Thorax: simetris, terpasang chest tube
dengan darah 200cc, undulasi +, udara
+; krepitasi +; contusion +
Paru: vesikuler +/+, sonor +/+
Hb post transfusi 1 unit: 8,3 g/dL

A: Trauma tumpul thorax dengan fraktur


multipel os costae 4-6 +
hematopneumothorax + Emfisema
Subcutis + Anemia

P: change dressing
04/03/2021 S: post pemasangan chest tube hari ke-3,  Diet regular
nyeri saat bernapas (+)  Terapi lain lanjutkan
 Dilakukan insisi
O: KU TSS, Kes CM drainase emfisema
TD 120/70 subcutis di OR dengan
N 82 local anesthesia
RR 20
T 36
Thorax: simetris, terpasang chest tube

12
dengan darah 100cc, undulasi +, udara
+; krepitasi ++, contusion +
Paru: vesikuler +/+, sonor +/+
Hb post transfusi 1 unit: 9,9 g/dL

A: Trauma tumpul thorax dengan fraktur


multipel os costae 4-6 +
hematopneumothorax + Emfisema
Subcutis

P:
Breathing exercise (tiup balon)
Training miksi untuk evaluasi
pencabutan kateter urin
Evaluasi output chest tube, bila <100 cc,
chest tube dicabut
05/03/2021 S: post pemasangan chest tube hari ke-4,  Pasien rencana pulang
nyeri berkurang, pernapasan sudah dengan home-med
mulai tidak nyeri  Oral Levofloxacin
500mg 1x1 tab
O: KU TSS, Kes CM  Oral Deksketoprofen
TD 120/70 25mg 2x1 tab
N 90  Oral Kaltrofen 100mg
RR 20 2x1 tab
T 36  Oral Calcitriol 0,5mcg
Thorax: simetris, terpasang chest tube 2x1 tab
dengan darah 75cc, undulasi +, udara +;  Oral Fe gluconate
krepitasi berkurang, terpasang plester 3 250mg + Asam folat
sisi; contusion + 1mg 1x1 tab
Paru: vesikuler +/+, sonor +/+
 Diet regular

A: Trauma tumpul thorax dengan fraktur


multipel os costae 4-6 +
hematopneumothorax + Emfisema

13
Subcutis perbaikan

P:
Pencabutan chest tube
Pelepasan kateter urin
Change dressing

14
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Syok Hemoragik


2.1.1 Definisi
Syok hemoragik adalah suatu sindrom yang terjadi akibat gangguan
hemodinamik dan metabolik ditandai dengan kegagalan sistem sirkulasi untuk
mempertahankan perfusi yang adekuat ke organ-organ vital tubuh yang biasanya
terjadi akibat perdarahan yang massif (Setiati, 2014; Ganong, 2009).

2.1.2 Etiologi
Beberapa penyebab tersering pada syok hemoragik (Gutierrez, 2004):
a. Terapi antitrombosis
b. Koagulopati
c. Perdarahan saluran pencernaan
 Varises esofagus
 Ulkus peptikum dan duodenum
 Ca gaster dan esofagus
d. Obstetrik/ginekologi
 Plasenta previa
 Abruptio plasenta
 Ruptur kehamilan ektopik
 Ruptur kista ovarium
e. Paru
 Emboli pulmonal
 Ca paru
 Penyakit paru yang berkavitas: TB, aspergillosis
f. Ruptur aneurisma
g. Perdarahan retroperitoneal

15
h. Trauma
 Laserasi
 Luka tembus pada abdomen dan toraks
 Ruptur pembuluh darah besar

Perdarahan akan menurunkan tekanan pengisian sirkulasi dan sebagai akibatnya


akan menurunkan aliran balik vena. Sebagai hasilnya, curah jantung menurun di
bawah normal dan timbul syok.

2.1.3 Klasifikasi
Sistem klasifikasi syok hemoragik berdasarkan dari American College of
Surgeon Committee on Trauma dibagi menjadi 4 kelas. Sistem ini berguna
untuk memastikan tanda-tanda dini syok hemoragik (American College Of
Surgeons Commitee On Trauma, 2013)

Tabel 2.1. Perkiraan Kehilangan Cairan dan Darah Berdasarkan Presentasi Penderita
Semula

16
Gambar 2.1 Perubahan konsumsi O2.

2.1.4 Patofisiologi
Perdarahan akut menyebabkan penurunan curah jantung dan tekanan nadi.
Perubahan ini dikenali oleh baroreseptor pada arkus aorta dan atrium. Dengan
berkurangnya volume darah yang beredar, terjadi peningkatan rangsang
simpatis. Reaksi ini menimbulkan peningkatan frekuensi nadi, vasokonstriksi,
dan penurunan distribusi aliran darah pada organ-organ nonvital, seperti kulit,
saluran pencernaan, dan ginjal (Udeani, 2010).

Pada perdarahan, terjadi respon-respon hormonal. Corticotropin-releasing


hormone terstimulasi secara langsung. Hal ini menyebabkan pelepasan
glukokortikoid dan beta-endorfin. Kelenjar pituitari posterior akan melepas
vasopressin, menyebabkan retensi air pada tubulus distal. Renin dilepaskan oleh
kompleks juxtamedularis sebagai respon dari penurunan MAP (Mean Arerial
Pressure), sehingga meningkatkan aldosteron dan berujung resoprsi natrium dan
air. Hiperglikemia sering didapatkan pada perdarahan akut karena glukagon dan
growth hormone meningkat pada gluconeogenesis dan glikogenosis. Peredaran
katekolamin menghambat pelepasan dan aktivitas insulin secara relative
sehingga terjadi peningkatan kadar gula darah (Udeani, 2010).

17
Semakin memburuknya hipovolemia dan hipoksia jaringan, terjadi peningkatan
ventilasi sebagai usaha kompensasi dan dapat menjadi asidosis metabolik dari
karbon dioksida yang diproduksi (Gutierrez, 2004).

Secara keseluruhan bagian tubuh yang lain juga akan melakukan perubahan
spesifik mengikuti kondisi tersebut. Terjadi proses autoregulasi yang luar biasa
di otak dimana pasokan aliran darah akan dipertahankan secara konstan melalui
MAP. Ginjal juga mentoleransi penuruunan aliran darah sampai 90% dalam
waktu yang cepat dan pasokan aliran darah pada saluran cerna akan turun karena
mekanisme vasokonstriksi dari splanknik. Pada kondisi tubuh seperti ini
pemberian resusitasi awal dan tepat waktu bisa mencegah kerusakan organ
tubuh tertentu akibat kompensasinya dalam pertahanan tubuh.

2.1.5 Gejala Klinis


Gejala klinis tunggal jarang ditemukan saat diagnosis syok ditegakkan. Pasien
bisa mengeluh lelah, kelemahan umum, atau nyeri punggung belakang (gejala
pecahnya aneurisma aorta abdominal). Penting diperoleh data rinci tentang tipe,
jumlah, dan lama perdarahan, karena pengambilan keputusan untuk tes
diagnostik dan tatalaksana selanjutnya tergantung jumlah darah yang hilang dan
lamanya perdarahan.

Untuk perdarahan pada saluran cerna sangatlah penting dicari asal darah dari
rectum atau dari mulut. Karena cukup sulit menduga jumlah darah yang hilang
dari saluran cerna bagian bawah. Semua darah segar yang keluar dari rectum
harus diduga adanya perdarahan hebat sampai dibuktikan sebaliknya.

Syok umumnya memberi gejala klinis seperti turunnya tanda vital tubuh:
hipotensi, takikardi, penurunan urinoutput, dan penurunan kesadaran. Kumpulan
gejala tersebut merupakan mekanisme kompensasi tubuh. Gejala umum lainnya
yang bisa timbul adalah kulit kering, pucat, dan dengan diaphoresis. Pasien
menjadi bingung, agitasi, dan tidak sadar. Pada fase awal nadi cepat dan dalam
dibandingkan denyutnya, tekanan darah sistolik bisa saja masih dalam batas
normal karena kompensasi. Konjungtiva pucat, seperti yang terdapat pada
anemia kronik.

18
Lakukan inspeksi pada hidung dan faring untuk melihat kemungkinan adanya
darah. Auskultasi dan perkusi dada juga dilakukan untuk mengevaluasi apakah
terdapat gejala hemotoraks, suara nafas akan turun, serta suara perkusi redup di
area dekat perdarahan (Udeani, 2010).

Periksa abdomen dari tanda perdarahan intra-abdominal. Periksa panggul


apakah ada ekimosis yang mengarah ke perdarahan retroperitoneal. Lakukan
pemeriksaan rectum untuk mengetahui asal darah yang keluar dari rektum.
Pasien dengan riwayat perdarahan vagina dilakukan pemeriksaan pelvis lengkap
dan lakukan tes kehamilan untuk menyingkirkan kemungkinan kehamilan
ektopik

2.1.6 Tatalaksana
Prinsip pengelolaan dasar syok hemoragik ialah menghentikan perdarahan dan
menggantikan kehilangan volume darah.
a. Pemeriksaan fisik
Hal penting yang harus diperiksa adalah tanda-tanda vital, produksi urin,
dan tingkat kesadaran. Pemeriksaan pasien yang lebih rinci akan menyusul
bila keadaan penderita memungkinkan.
 Airway dan Breathing
Prioritas pertama adalah menjamin airway yang paten dengan cukupnya
pertukaran ventilasi dan oksigenasi. Diberikan tambahan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen lebih dari 95%.
 Circulation – kontrol perdarahan
Termasuk dalam prioritas adalah mengendalikan perdarahan yang jelas
terlihat, memperoleh akses intravena yang cukup, dan menilai perfusi
jaringan. Perdarahan dari luka di permukaan tubuh (eksternal) biasanya
dapat dikendalikan dengan tekanan langsung pada tempat perdarahan.
 Disability – pemeriksaan neurologi
Dilakukan pemeriksaan neurologi singkat untuk menentukan tingkat
kesadaran, pergerakan mata dan respon pupil, fungsi motoric dan
sensorik. Informasi ini bermanfaat dalam menilai perfusi otak, mengikuti
perkembangan kelainan neurologi dan meramalkan pemulihan.

19
 Exposure – pemeriksaan lengkap
Setelah mengurus prioritas untuk menyelamatkan jiwanya, penderita
harus ditelanjangi dan diperiksa dari ubun-ubun sampai ke jari kaki
sebagai bagian dari mencari cedera. Pemakaian penghangat cairan,
maupun cara-cara penghangatan internal maupun eksternal sangat
bermanfaat dalam mencegah hipotermia.
 Dilatasi lambung – dekompresi
Dilatasi lambung sering terjadi pada penderita trauma, khususnya pada
anak-anak dan dapat mengakibatkan hipotensi atau disritmia jantung
yang tak dapat diterangkan, biasanya berupa bradikardia dari stimulasi
nervus vagus yang berlebihan. Distensi lambung menyebabkan terapi
syok menjadi sulit. Pada pasien tidak sadar, distensi lambung
membesarkan risiko aspirasi isi lambung dan dapat menjadi suatu
komplikasi yang bisa menjadi fatal. Dekompresi lambung dilakukan
dengan memasukkan NGT.
 Pemasangan kateter urin
Kateterisasi kandung kencing memudahkan penilaian urin akan adanya
hematuria dan evaluasi dari perfusi ginjal dengan memantau produksi
urin. Darah pada uretra atau prostat dengan letak tinggi, mudah bergerak,
atau tidak tersentuh pada laki-laki merupakan kontraindikasi mutlak bagi
pemasangan kateter uretra sebelum ada konfirmasi radiografis tentang
uretra yang utuh (American College Of Surgeons Commitee On Trauma,
2013)
 Pengobatan dengan posisi kepala di bawah.
Dengan menempatkan penderita dengan kepala 5 inci lebih rendah
daripada kaki akan sangat membantu dalam meningkatkan alir balik vena
dan dengan demikian menaikkan curah jantung. Posisi kepala di bawah
ini adalah tindakan pertama dalam pengobatan berbagai macam syok
(Muhiman, 1989).

b. Akses pembuluh darah

20
Harus segera didapat akses ke sistem pembuluh darah. Ini paling baik
dilakukan dengan memasukkan dua kateter intravena ukuran besar sebelum
dipertimbangkan jalur vena sentral. Tempat yang terbaik untuk jalur
intravena bagi orang dewasa adalah lengan bawah atau pembuluh darah
lengan bawah. Kalau keadaan tidak memungkinkan penggunaan pembuluh
darah perifer, maka digunakan akses pembuluh sentral (vena-vena
femoralis, jugularis, atau subklavia dengan kateter besar) dengan
menggunakan teknik seldinger atau melakukan vena seksi pada vena safena
di kaki. Pada anak di bawah 6 tahun, teknik penempatan jarum intra oseus
harus dicoba sebelum menggunakan jalur vena sentral. Foto toraks harus
diambil setelah pemasangan CVP pada vena subklavia atau vena jugularis
interna untuk mengetahui posisinya dan penilaian kemungkinan terjadinya
pneumotoraks atau hematotoraks (American College Of Surgeons
Commitee On Trauma, 2013)

c. Terapi awal cairan


Untuk mengetahui jumlah volume darah seseorang, biasanya digunakan
patokan berat badan. Volume darah rata-rata pada orang dewasa kira-kira
7% dari berat badan. Bila penderita gemuk maka volume darahnya
diperkirakan berdasarkan berat badan ideal. Volume darah anak-anak
dihitung 8% - 9% dari berat badan (80-90 ml/kg) (Steven, 2004).

Lebih dahulu dihitung EBV (Estimated Blood Volume) penderita.


Kehilangan sampai 10% EBV dapat ditolerir dengan baik. Kehilangan 10%
- 30% EBV memerlukan cairan lebih banyak dan lebih cepat. Kehilangan
lebih dari 30% - 50% EBV masih dapat ditunjang untuk sementara dengan
cairan sampai darah transfusi tersedia. Total volume cairan yang dibutuhkan
pada kehilangan lebih dari 10% EBV berkisar antara 2-4 x volume yang
hilang (Wirjoatmodjo, 1999).

Larutan elektrolit isotonik digunakan untuk resusitasi awal. Jenis cairan ini
mengisi intravaskular dalam waktu singkat dan juga menstabilkan volume
vaskular dengan cara menggantikan kehilangan cairan ke dalam ruang
interstitial dan intraseluler. Larutan ringer laktat adalah cairan pilihan

21
pertama. NaCl fisiologis adalah pilihan kedua karena berpotensi
menyebabkan terjadinya asidosis hiperkhloremik. Kemungkinan ini
bertambah besar jika fungsi ginjal kurang baik.
Pada saat awal, cairan hangat diberikan dengan tetesan cepat sebagai bolus.
Dosis awal adalah 1-2 liter pada dewasa dan 11 ml/kg pada anak, diberikan
dalam 30-60 menit pertama. Jumlah cairan yang diperlukan untuk resusitasi
sukar diramalkan pada awal evaluasi penderita. Perhitungan kasar untuk
jumlah total volulme kristaloid yang secara akut diperlukan adalah
mengganti setiap millimeter darah yang hilang dengan 3 ml cairan
kristaloid, sehingga memungkinkan restitusi volume plasma yang hilang ke
dalam ruang interstitial dan intraseluler. Ini dikenal sebagai “hukum 3 untuk
1” (“3 for 1 rule”). Namun lebih penting untuk menilai responpenderia
kepada resusitasi cairan dan bukti perfusi dan oksigenasiend-organ yang
memadai, misalnya keluar urin, tingkat kesadaran dan perfusi perifer
(Muhiman, 1989).

Tabel 2.2 Respon terhadap pemberian cairan awal

Jumlah produksi urin merupakan indikator yang cukup sensitive untuk


perfusi ginjal. Produksi urin yang normal pada umumnya menandakan
aliran darah ginjal yang cukup, bila tidak dimodifikasi dengan pemberian

22
obat diuretik. Sebab itu, keluaran urin merupakan salah satu pemantau
utama resusitasi dan respon penderita.

Penggantian volume yang memadai seharusnya menghasilkan keluaran urin


sekitar 0,5 ml/kg/jam pada orang dewasa, 1 ml/kg/jam pada anak dan 2
ml/kg/jam pada bayi (di bawah umur 1 tahun). Bila kurang atau makin
turunnya produksi urin dengan berat jenis yang naik, maka ini menandakan
resusitasi yang tidak cukup. Keadaan ini menuntut ditambah penggantian
volume dan usaha diagnostic (American College Of Surgeons Commitee On
Trauma, 2013)

Bila telah jelas ada perbaikan hemodinamik (tekanan sistolik ≥100 mmHg,
nadi ≤100x/m, perfusi hangat, urin 0,5 ml/kg/jam), infus harus dilambatkan
dan biasanya transfusi tidak diperlukan. Bahaya infus yang cepat adalah
oedem paru, terutama pasien geriatri. Perhatian harus ditunjukkan agar
jangan sampai terjadi kelebihan cairan. Namun jika hemodinamik
memburuk, teruskan cairan (2-4x estimated blood loss), jika membaik tetapi
Hb < 8 gr, Ht< 25%, beri transfusi darah dan koloid. Bila hemodinamik
tetap buruk, segera diberikan transfuse (Wirjoatmodjo, 1999).

d. Transfusi darah
Indikasi transfusi darah antara lain:
 Perdarahan akut sampai Hb <8 gr/dL atau Ht<30% pada orang tua,
kelainan paru, kelainan jantung, Hb <10 gr/dL.
 Bedah mayor kehilangan darah >11% volume darah.

Pemberian darah tergantung respon penderita terhadap cairan. Tujuan utama


transfusi darah adalah memperbaiki oxygen-carrying capacity. Perbaikan
volume dapat dicapai dengan pemberian larutan kristaloid, yang sekaligus
akan memperbaiki volume interstitial dan intraseluler.

Darah yang baik digunakan adalah yang sepenuhnya crossmatched. Namun


proses crossmatching lengkap memerlukan sekitar 1 jam. Pengobatan
mencakup transfusi darah lengkap, apabila darah lengkap tidak tersedia,

23
plasma biasanya dapat menggantikan darah lengkap. Plasma tidak dapat
memulihkan hematokrit normal, tetapi manusia biasanya dapat bertahan
pada penurunan hematokrit sampai kira-kira sepertiga normal sebelum
menimbulkan akibat serius jika curah jantung mencukupi. Karena itu pada
keadaan akut cukup beralasan untuk menggunakan plasma dalam
menggantikan darah lengkap guna mengobati syok hemoragik.

Kadang-kadang plasma juga tidak tersedia. Dalam hal ini, berbagai


pengganti plasma sudah dikembangkan, yang sama melaksanakan fungsi
hemodinamika hampir tepat dengan sasaran. Salah satunya adalah larutan
dekstran. Syarat utama suatu pengganti plasma yang benar-benar efektif
adalah yang tetap tinggal di sistem sirkulasi yaitu tidak tersaring melalui
pori-pori kapiler ke dalam ruang jaringan. Selain itu larutan tidak boleh
toksik dan mengandung bahan yang mempunyai ukuran molekul cukup
besar untuk mendesak tekanan osmotik koloid.

Sejauh ini bahan yang paling memuaskan untuk tujuan tersebut adalah
dekstran, suatu polimer posakarida glukosa yang besar. Dekstran dengan
besar molekul yang sesuai tidak dapat melewati pori kapiler dank arena itu
dapat menggantikan protein plasma sebagai bahan osmotik koloid.

e. Evaluasi resusitasi cairan dan perfusi organ.


 Umum
Tanda dan gejala perfusi yang tidak memadai, yang digunakan untuk
diagnosis syok, dapat juga digunakan untuk menentukan respon
penderita. Pulihnya tekanan darah ke normal, tekanan nadi, dan denyut
nadi merupakan tanda positif yang menandakan perfusi sedang kembali
ke normal. Walaupun begitu, pengamatan tersebut tidak memberi
informasi tentang perfusi organ. Perbaikan pada sistem saraf pusat dan
peredaran darah kulit adalah bukti penting mengenai peningkatan
perfusi, tetapi kuantitas sukar ditentukan.

24
 Khusus
o Capillary refill time<2 detik
o MAP 65-70 mmHg
o Saturasi O2 >95%
o Urine output >0,5 ml/kg/jam (dewasa); >1 ml/kg/jam (anak)
o Indeks syok= HR/SBP (normal 0,5-0,7)

f. Jenis cairan
Terdapat 4 pilihan pokok yang selama bertahun-tahun menjadi pilihan,
yaitu:
 Transfusi darah
Ini adalah pilihan pokok apabila terdapat donor yang cocok.
Hemodilusi dengan cairan tidak bertujuan meniadakan transfusi, tetapi
mempertahankan hemodinamik dan perfusi yang baik sementara darah
donor tetap perlu ditransfusikan dalam memberikan koreksi defisit
cairan ekstraseluler (ECF). Bila darah golongan yang sesuai tidak
tersedia, dapat digunakan universal donor yaitu golongan O dengan
titer anti A rendah (Rh negatif) atau packed red cell-O.
 Plasma Expander
Cairan koloid ini mempunyai nilai onkotik yang tinggi (dextran,
gelatin, HES) sehingga mempunyai volume effect lebih baik dan tinggal
lebih lama di intravaskular. Namun deficit ECF tidak dapat dikoreksi
oleh pasmaexpander. Dari segi harga juga jauh lebih mahal
dibandingkan dengan Ringer Laktat. Reaksi anafilaktik dapat terjadi
pada pemberian dextran atau gelatin.
 Albumin
Albumin 5% ataupun Plasma Protein Fraction adalah alternatif yang
baik dari segi volume effect. Tetapi harganya sangat mahal
dibandingkan dengan Ringer Laktat untuk mendapatkan volume effect
yang sama.
 Ringer Laktat atau NaCl 0,9%
Cairan ini mirip komposisinya dengan ECF. Meskipun pemberian infus
diikuti perembesan, namun akhirnya tercapai keseimbangan juga

25
setelah cairan interstitial penuh. Cairan lain seperti dextrose dan NaCl
0,45% tidak dapat digunakan.
Cairan kristaloid adalah larutan air dengan elektrolit dan atau dextrose,
tidak mengandung molekul besar. Kristaloid dalam waktu singkat
sebagian besar akan keluar dari intravaskular, sehingga volume yang
diberikan harus lebih banyak (2,5-4 kali) dari volume darah yang
hilang. Kristaloid mempunyai waktu paruh intravaskular 11-30 menit.
Ekspansi cairan dari ruang intravaskular ke interstitial berlangsung
selama 30-60 menit sesudah infus dan akan keluar dalam 24-48 jam
sebagai urin. Secara umum kristaloid digunakan untuk meningkatkan
volume ekstrasel dengan atau tanpa peningkatan volume intrasel
(Mulyono, 2009).

Cairan kristaloid cukup baik untuk terapi syok hipovolemik.


Keuntungannya yaitu mudah tersedia, murah, mudah dipakai, tidak
menyebabkan reaksi alergi, dan sedikit efek samping. Kelebihan cairan
kristaloid pada pemberian dapat berlanjut dengan edema seluruh tubuh
sehingga pemakaian berlebih perlu dicegah.

Larutan NaCl isotonis dianjurkan untuk penanganan awal syok


hipovolemik dengan hiponatremia, hipokhloremia, atau alkalosis
metabolik. Larutan RL adalah larutan isotonis yang paling mirip
dengan cairan eksraseluler. RL dapat diberikan dengan aman dalam
jumlah besasr kepada pasien dengan kondisi seperti hipovolemia
dengan asidosis metabolik, kombusio, dan sindrom syok. NaCl 0,45%
dalam larutan Dextrose 5% digunakan sebagai cairan sementara untuk
mengganti kehilangan cairan insensible (Wirjoatmodjo, 1999).

Ringer asetat memiliki profil serupa dengan Ringer Laktat. Tempat


metabolisme laktat terutama adalah hati dan sebagian kecil pada ginjal,
sedangkan asetat dimetabolisme pada hamper seluruh jaringan tubuh
dengan otot sebagai tempat terpenting. Penggunaan Ringer Asetat
sebagai cairan resusitasi patut diberikan pada pasien dengan gangguan
fungsi hati berat seperti sirosis hepatis dan asidosis laktat. Adanya

26
laktat dalam larutan Ringer Laktat membahayakan pasien sakit berat
karena dikonversi dalam hati menjadi bikarbonat (Udeani, 2010).
2.1.7. Penyulit
Penyulit akibat pemberian cairan dapat terjadi pada jantung, pada proses
metabolisme, atau pada paru.
a. Dekompensasi jantung
Dekompensasi ditandai oleh kenaikan PCWP (Pulmonary Capillary Wedge
Pressure). Bahaya terjadinya dekompensasi jantung sangat kecil, kecuali
pada jantung yang sudah sakit sebelumnya. Pada pemberian koloid dapat
mengalami kenaikan PCWP 50% yang potensial akan mengalami
dekompensasi jantung.
b. Edema paru
Akibat pengenceran darah, terjadi transient hypoalbuminemia. Penurunan
albumin ini diikuti penurunan tekanan onkotik. Batasan aman kadar albumin
terendah yang masih aman adalah 2,5 mg%. apabila albumin perlu dinaikkan,
pemberian infus albumin 11-25% dapat diberikan dengan tetesan lambat 2
jam/100 ml. Dosis ini akan menaikkan kadar 0,25-0,5 mg%.9 Jika terjadi
edema paru, berikafurosemide 1-2 mg/kgBB. Gejala sesak napas akan
berkurang setelah urin keluar 1-2 L. Lakukan digitalisasi atau berikan
dopamine drip 5-10 μg/kgBB/menit. Sebagai terapi simptomatik berikan
oksigen.
c. Asidosis asam laktat
Pemberian Ringer Laktat tidak dapat menambah buruk asidosis asam laktat
karena syok. Asam laktat diubah hepar menjadi bikarbonat yang menetralisir
asidosis metabolik pada syok. Perbaikan sirkulasi akibat pemberian volume
justru menurunkan laktat darah karena perbaikan transport oksigen ke
jaringan, metabolisme aerobik bertambah.
d. Gangguan hemostasis
Gangguan karena pengenceran ini mungkin terjadi jika hemodilusi sudah
mencapai 1,5 x EBV. Faktor pembekuan yang terganggu adalah trombosit,
pemberian Fresh Frozen Plasma tidak berguna karena tidak mengandung
trombosit, sedangkat faktor V dan VIII dibutuhkan dalam jumlah sedikit.
Trombosit dapat diberikan sebagai fresh blood, platelet rich plasma, atau
thrombocyte concentrate dengan masa simpan kurang dari 6 jam pada suhu

27
4oC. Dextran juga dapat menimbulkan gangguan jika dosis melebihi 10
ml/kgBB (Wirjoatmodjo, 1999).

2.2 Fraktur Costae


2.2.1 Definisi
Fraktur adalah kontinuitas tulang yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa.
Fraktur pada iga (costaee) adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang /
tulang rawan yang disebabkan oleh ruda paksa pada spesifikasi lokasi pada
costaee. Trauma tajam lebih jarang mengakibatkan fraktur costaee, oleh karena
luas permukaan trauma yang sempit, sehingga gaya trauma dapat melalui sela
iga. Fraktur costaee terutama lebih sering terjadi pada iga IV hingga X
(mayoritas terkena) (He et al., 2019).

2.2.2 Etiologi
Adapun etiologi dari fraktur costaee, yaitu (He et al., 2019):
a. Trauma tumpul
Penyebab trauma tumpul yang sering mengakibatkan adanya fraktur costaee
antara lain: Kecelakaan lalulintas,kecelakaan pada pejalan kaki ,jatuh dari
ketinggian, atau jatuh pada dasar yang keras atau akibat perkelahian.
b. Truma tembus
Penyebab trauma tembus yang sering menimbulkan fraktur costae :Luka
tusuk dan luka tembak.
c. Non trauma
Yang dapat mengakibatkan fraktur costaee, terutama akibat gerakan yang
menimbulkan putaran rongga dada secara berlebihan atau oleh karena adanya
gerakan yang berlebihan dan stress fraktur, seperti pada gerakan olahraga :
lempar lembing, softball, tennis, golf, dan lainnya.

2.2.3 Patofisiologi
Costae merupakan salah satu komponen pembentuk rongga dada yang berfungsi
memberikan perlindungan terhadap organ di dalamnya dan yang lebih penting
adalah mempertahankan fungsi ventilasi paru. Fraktur costaee dapat terjadi

28
akibat trauma yang datangnya dari arah depan, samping, ataupun dari belakang.
Walaupun kontruksi tulang iga sangat kokoh dan kuat namun tulang iga adalah
tulang yang sangat dekat dengan kulit dan tidak banyak memiliki pelindung.
Apabila terjadi trauma tajam dan trauma tumpul dengan kekuatan yang
cukup besar saja yang mampu menimbulkan cedera pada alat / organ dalam
yang vital yang ada di dalamnya (Hoisington dan Samue, 2011).

Cedera pada organ tersebut tergantung pada bagian tulang iga yang mana yang
mengalami fraktur. Cedera pada tiga iga pertama jarang terjadi karena ditunjang
pula oleh tulang-tulang dari bahu seperti skapula, kalvikula, humerus dan
seluruh otot. Namun dapat mengakibatkan kematian yang tinggi karena fraktur
tersebut berkaitan dengan laserasi arteri atau vena subkalvia. Cedera pada iga
keempat hingga kesembilan merupakan tempat fraktur yang paling umum dapat
terjadi kemungkinan cedera jantung dan paru. Dapat mengakibatkan gangguan
ventilasi paru, meningkatkan stimulasi saraf sehingga pasien akan mengalami
nyeri yang sangat hebat, nyeri tekan, dan spasme otot di atas area fraktur,
yang diperburuk dengan batuk, napas dalam, dan gerakan (Hoisington dan
Samue, 2011).

Untuk mengurangi nyeri tersebut pasien melakukan kompensasi dengan


bernapas dangkal sehingga masalah keperawatan yang akan timbul adalah
Ketidakefektifan pola pernapasan dan menghindari untuk menghela napas,
napas dalam, batuk, dan bergerak. Keengganan untuk bergerak atau bernapas ini
sangat mengakibatkan penurunan ventilasi dan juga dapat terjadi masalah tidak
efektifnya bersihan jalan napas dan gangguan mobilitas fisik, selanjutnya dapat
terjadi kolaps alveoli (atelektasis) sehingga terjadi hipoksemia bahkan
dapat terjadi gagal napas. Apabila melukai otot jantung dapat mengakibatkan
tamponade jantung dengan tertimbunnya darah dalam rongga perikardium yang
akan mampu meredam aktivitas diastolik jantung. Costaee X sampai XII
adalah lokasi yang paling jarang terjadi fraktur, karena iga X sampai XII ini
bisa mobilisasi, apabila terjadi fraktur kemungkinan cedera organ intraabdomen
seperti pada limpa dan hepar karena tergores oleh patahan tulang iga
(Hoisington dan Samue, 2011).

29
2.2.4 Klasifikasi
a. Menurut jumlah costaee yang mengalami fraktur dapat dibedakan menjadi
fraktur simpel dan fraktur multipel.
b. Menurut jumlah fraktur pada setiap costaee dapat dibedakan menjadi fraktur
segmental, fraktur simpel, dan fraktur kominutif.
c. Menurut letak fraktur dapat dibedakan menjadi superior (costaee I hingga
III), median (costaee IV hingga IX), dan inferior (costaee X hingga XII).
d. Menurut posisi dapat dibedakan menjadi anterior, lateral, dan superior.

2.2.5 Diagnosis
a. Anamnesis
Perlu ditanyakan mengenai mekanisme trauma, apakah oleh karena jatuh
dari ketinggian atau akibat jatuh dan dadanya terbentur pada benda keras,
kecelakan lalu lintas, atau oleh sebab lain. Nyeri merupakan keluhan paling
sering biasanya menetap pada satu titik dan akan bertambah pada saat
bernafas. Pada saat inspirasi maka rongga dada akan mengembang dan
keadaan ini akan menggerakkan fragmen costae yang patah, sehingga akan
menimbulkan gesekanantara ujung fragmen dengan jaringan lunak sekitarnya
dan keadaan ini akan menimbulkan rangsangan nyeri (Witt dan Bulger, 2017).

Apabila fragmen costae ini menimbulkan kerusakan pada vaskuler akan dapat
menimbulkan hematotoraks, sedangkan bila fragmen costae mencederai
parenkim paru-paru akan dapat menimbulkan pneumotoraks. Penderita dengan
kesulitan bernafas atau bahkan saat batuk keluar darah, hal ini menandakan
adanya komplikasi berupa adanya cedera pada paru. Riwayat penyakit dahulu
seperti bronkitis, neoplasma, asma, haemoptisis atau sehabis olahraga akan dapat
membantu mengarahkan diagnosis adanya fraktur costae. Pada anak dapat terjadi
cedera paru maupun jantung, meskipun tidak dijumpai fraktur costae. Keadaan
ini disebabkan costaenya masih sangat lentur, sehingga energi trauma langsung
mengenai jantung ataupun paru-paru (Witt dan Bulger, 2017).

30
b. Pemeriksaan Fisik
Kondisi lokal pada dinding dadanya seperti adanya plester, deformitas dan
asimetris, kita perlu juga memeriksa fisik secara keseluruhan yang berkaitan
dengan kemungkinan adanya komplikasi akibat adanya fraktur costae sendiri
maupun penyakit penyerta yang kadang ada. Adanya fraktur costae ke 1-2
yang merupakan costae yang terlindung oleh sendi bahu, otot leher bagian
bawah dan clavicula, mempunyai makna bahwa fraktur tersebut biasanya
diakibatkan oleh trauma langsung dengan energi yang hebat. Pada fraktur
daerah ini perlu dipikirkan kemungkinan adanya komplikasi berupa cidera
terhadap vasa dan saraf yang melewati apertura superior (Witt dan Bulger,
2017).

Pemisahan costocondral memiliki mekanisme seperti pada fraktur costae.


Pemisahan costocondral atau dislokasi pada artikulasi antara parsosea dengan
parscartilago akan menimbulkan gejala yang sama dengan fraktur costae,
dengan nyeri yang terlokalisir pada batas costocondral, apabila terdapat
dislokasi secara komplit akan teraba defek oleh karena ujung parsoseanya
akan lebih menonjol dibandingkan dengan parscartilagonya. Adapun pada
pemeriksaan fisik perlu diperhatikan adanya (Witt dan Bulger, 2017):
 Nyeri tekan, crepitus dan deformitas dinding dada
 Adanya garakan paradoksal
 Tanda–tanda insufisiensi pernapasan (sianosis, takipnea)
 Kadang akan nampak ketakutan dan cemas,karena saat bernafas bertambah
nyeri.
c.

Periksa paru dan jantung dengan memperhatikan adanya tanda-tanda


pergeseran trakea, pemeriksaan ECG, saturasi oksigen. Periksa abdomen
terutama pada fraktur costae bagian inferior diafragma, hati, limpa,ginjal dan
usus. Periksa tulang rangka: vertebrae, sternum, clavicula, fungsi anggota
gerak, nilai status neurologis: plexus bracialis, intercostaelis, subclavia (Witt dan
Bulger, 2017).

d. Pemeriksaan Penunjang

31
Rontgen toraks anteroposterior dan lateral dapat membantu mendiagnosis
hematotoraks dan pneumotoraks ataupun contusio pulmonum. Pemeriksaan ini
akan dapat mengetahui jenis, letak fraktur costaeenya. Pemeriksaan foto
oblique hanya dapat membantu diagnosis fraktur multiple pada orang dewasa,
rontgen abdomen apabila ada kecurigaan trauma abdomen yang mencederai
hati, lambung ataupun limpa akan menimbulkan gambaran peritonitis.
Sedangkan pada kasus yang sulit terdiagnosis dapat dilakukan dengan “Helical
CT Scan” (Witt dan Bulger, 2017).

2.2.6 Tatalaksana
Tujuan utama dari penatalaksanaan di unit gawat darurat adalah untuk
menstabilkan kondisi pasien trauma dan evaluasi dari multi trauma.
Manajemen ABC dan kontrol nyeri mutlak pada penatalaksanaan fraktur tulang
kosta. Untuk menurunkan alveolar yang kolap dan membersihkan sekresi paru.
Manajemen nyeri dapat dimulai dengan pemberian analgetik NSAID bila tidak
ada kontraindikasi. Dilanjutkan dengan golongan narkotik bila hasilnya tidak
memuaskan. Pilihan lain adalah narkotik parenteral untuk mencegah depresi
pernafasan. Beberapa penelitian merekomendasikan rawat inap untuk pasien
dengan 3 atau lebih patah tulang kosta dan perawatan ICU untuk pasien lanjut
usia dengan 6 atau lebih patah tulang kosta karena ada hubungan yang
signifikan dari patah tulang tersebut dengan adanya cedera serius pada organ
dalam seperti pneumothorax dan kontusio paru (May L, Hillerman, Patil S,
2016)

32
Gambar 2.2. Alur Tatalaksana Fraktur Costae

Kontrol nyeri perlu dipertahankan selama perawatan kontrol nyeri merupakan


dasar dari kualitas perawatan pasien untuk menjamin kenyamanan pasien.
Pasien dengan patah tulang kosta akan mengalami nyeri berat ketika
bernafas, berbicara, batuk maupun ketika menggerakkan tubuh. Sehingga
kontrol nyeri merupakan prioritas untuk menurunkan risiko paru dan efek
sistemik dari fraktur seperti penurunan fungsi pernafasan yang memicu
terjadinya hypoxia, atelectasis, dan pneumonia (May L, Hillerman, Patil S,
2016).

2.3 Emfisema Subkutis


2.3.1 Definisi
Emfisema subkutis adalah suatu kondisi yang sering terjadi menyebabkan
gejala minimal, tapi terkadang bisa parah dan bahkan mengancam nyawa.
Cerfolio et al (2008) menyatakan emfisema subkutis yang simptomatis secara
klinis didefinisikan sebagai adanya udara dibawah kulit yang dapat diamati
secara langsung oleh klinisi, pasien, ataupun keluarga pasien, maupun
terjadinya perubahan pada suara. Emfisema subkutis yang persisten
didefinisikan sebagai emfisema subkutis yang tidak membaik walaupun sudah

33
dipasang selang dada yang patent pada spasium pleura. (Cerfolio et al, 2008;
Aghajanzadeh et al, 2015)

2.3.2 Etiologi
Emfisema subkutis terjadi saat udara masuk kedalam jaringan lunak
maupun jaringan dibawah kulit seperti dinding dada atau leher, tetapi dapat
juga terjadi pada bagian lain dari tubuh. Emfisema subkutis dapat terjadi
melalui berbagai macam proses, termasuk terjadinya trauma tumpul, trauma
penetratif, pneumotoraks barotrauma, infeksi, keganasan atau sebagai suatu
komplikasi dari prosedur bedah hingga bahkan dapat terjadi secara spontan
(Aghajanzadeh et al, 2015)..

Pada beberapa penelitian, diantaranya penelitian Jones et al, 2001,


Kesiema et al, 2012, Aghajanzadeh et al, 2015 dan Light, 2013
mengatakan etiologi emfisema subkutis adalah sebagai berikut:
a. Jenis kelamin (Laki-laki > perempuan)
b. Usia lebih dari 50 tahun
c. Pneumotoraks spontan sekunder
d. Pneumotoraks yang besar dan bilateral
e. Trauma
f. Iatrogenik
g. Barotrauma
h. Lamanya Pemasangan Selang dada
i. Ukuran Selang dada
j. Letak pemasangan Selang dada
k. Blockage
l. Malposisi
m. Bronchopleural fistul
n. Ventilasi Mekanik
o. Trakeostomi atau trakea intubasi

Penyebab SE yang paling umum grade 3 adalah pneumotoraks dengan latar


belakang COPD (42%). Pada grade 4, trauma akibat fraktur tulang rusuk (50%)
adalah terdeteksi sebagai penyebab paling umum. SE di grade 5 adalah

34
iatrogenicity, prosedur operasi seperti operasi cangkok bypass arteri koroner
(CABG) dan lobektomi (55%) di semua grade (Aghajanzadeh et al, 2015). Pada
penelitian Aghajanzadeh et al, mengklasifikasikan emfisema subkutis sebagai
berikut:

Gambar 2.3. Klasifikasi emfisema subkutis

2.3.3 Patofisiologi
Emfisema subkutis dapat terjadi apabila drainase udara dari paru ke dalam
cavum pleura melebihi kapasitas drainase dari selang dada, ataupun bila
selang dada diposisikan jauh dari lokasi terjadinya kebocoran udara. Kondisi
lain yang mungkin mengakibatkan emfisema subkutis adalah sumbatan
pada selang dada atau ujung lubang selang dada terletak tidak di dalam
rongga pleura, melainkan di lapisan subkutis yang mengakibatkan udara
memiliki akses masuk ke bawah kulit. Gambar di bawah ini dapat
menjelaskan proses terperangkapnya udara di lapisan subkutis pada pasien
emfisema subkutisma dan perubahan yang terjadi setelah dilakukan
pemasangan kanul di lapisan subkutis sebagai akses drainase (Light, 2013).

35
Gambar 2.4. Proses terjadinya emfisema subkutis

2.3.4 Tanda dan Gejala


Pada semua derajat, tanda dan gejala yang paling sering adalah terjadinya
pembengkakan, sesak napas, krepitus, dan pneumotoraks, dan pada
beberapa kasus dimana terjadi hipoksemia, nyeri dan batuk. yang paling
sering terjadi dan yang paling terlihat dari emfisema subkutis adalah
terjadinya pembengkakan disekitar dari leher yang diikuti dengan nyeri di
dada. Tanda dan gejala lain meliputi terjadinya nyeri tenggorokan dengan
nyeri tekan, leher yang gatal, kesulitan untuk menelan, tidak bisa bernapas,
wheezing, dan terjadinya distensi (Aghajanzadeh et al, 2015)..

Emfisema subkutis seringnya hanya menimbulkan gejala yang minimal saja,


dan tidak berbahaya bila terjadi sendirian, dan tidak memerlukan
penanganan yang spesifik. Apabila melibatkan jaringan yang lebih dalam
pada dada, maupun perut, maka hal ini akan berubah menjadi suatu kondisi
yang berat, mengkhawatirkan, dan mengancam nyawa. Hal ini dapat
dipersulit oleh terjadinya restriksi dari reekspansi paru secara menyeluruh
dan dapat mengakibatkan tekanan jalan napas yang tinggi, asidosis
respirasi berat, kegagalan ventilasi, kegagalan pacemaker, kegagalan jalan
napas, dan juga fenomena tension (Aghajanzadeh et al, 2015).

2.3.5 Diagnosis
Diagnosis emfisema subkutis dikonfirmasi dengan dideteksinya krepitasi
dada, servikal, dan abdominal serta adanya udara didalam jaringan lunak

36
pada pemeriksaan X ray dada atau CT dada. Kami tidak dapat menemukan
adanya klasifikasi untuk keparahan dari kajian literatur. Sehingga,
Aghajanzadeh et al mengklasifikasikan keparahan dari SE bergantung pada
ekstensi anatomisnya menjadi 5 grade yaitu, (1) dasar dari leher, (2) semua
area leher, (3) area subpectoralis mayor, (4) dinding dada dan semua area
leher, dan (5) dinding dada, leher, orbita, kulit kepala, dinding perut, lengan
atas, dan scrotum (Aghajanzadeh et al, 2015)..

Pada sinar X dada, emfisema subkutis bisa dilihat sebagai radiolusen Striasi
pada pola yang digariskan pectoralis mayor serat otot udara di jaringan
subkutan dapat mengganggu dengan radiografi dada, berpotensi
mengaburkan serius kondisi seperti pneumotoraks. Bisa juga mengurangi
efektivitas ultrasound dada. Di sisi lain, emfisema subkutis mungkin
tampak jelas di rontgen dada sebelum pneumotoraks. Emfisema subkutis
juga bisa dilihat di CT Scan, dengan kantong udara muncul sebagai
daerah gelap. Diagnosis pada pasien adalah dilakukan dengan
mendeteksi pembengkakan dari leher, dinding dada, kelopak mata, kulit
kepala, dan perut; dan kehadiran udara di dalam jaringan lunak dikonfirmasi
oleh kombinasi foto toraks dan CT Scan Toraks. pada beberapa kasus
SE tidak perlu perawatan, namun jika jumlah udara yang besar, bisa
mengganggu pernapasan dan menjadi tidak dapat ditolerir untuk pasien, jadi
kadang-kadang berlanjut ke keadaan " emfisema subkutis besar" yang sangat
tidak nyaman dan membutuhkan drainase bedah (Aghajanzadeh et al,
2015)..

Bila jumlah udara dari saluran udara atau paru-paru menjadi masif, biasanya
karena ventilasi tekanan positif, maka kelopak mata akan bengkak, membuat
pasien sulit melihat. Juga, tekanan udara bisa menghambat aliran darah ke
arah areola dari payudara dan kulit skrotum atau labia. Ini bisa
menyebabkan nekrosis kulit di daerah ini, situasi ini membutuhkan
dekompresi yang cepat dan memadai. Pada kasus yang parah, bisa
menyempitkan trakea dan membutuhkannya intervensi darurat. Berbagai
tindakan telah dilakukan dan dijelaskan, penggunaan sayatan subkutan,
jarum, atau pemasangan selang dada. Jika volume udara subkutan

37
meningkat, selang dada tidak bisa mengeluarkan udara dari ruang pleura,
jadi sepertinya selang dada seharusnya diganti dengan yang lebih besar,
menggunakan suction juga bisa diterapkan. Mediastinotomi serviks adalah
pilihan lain yang digunakan saat intervensi ini tidak berhasil atau
meningkatkan gangguan pernapasan. Pada kasus yang parah, kateter dapat
ditempatkan di jaringan subkutan untuk melepaskan udara (Aghajanzadeh et
al, 2015)..

2.3.6 Tatalaksana
Kasus yang signifikan adalah mudah untuk didiagnosis karena tanda dan
gejala yang khas. Kasus spontan emfisema subkutis mungkin membutuhkan
tidak lebih dari istirahat di tempat tidur, kontrol nyeri, dan mungkin oksigen
tambahan. Oksigen dapat membantu tubuh menyerap udara lebih banyak dan
cepat didalam subkutan. Pengamatan juga merupakan bagian dari
pengobatan emfisema subkutis dalam bentuk ringan. Emfisema subkutis
yang terjadi karena pemasangan selang dada biasanya hanya ringan saja dan
dapat hilang dengan sendirinya. Pada kasus yang berat, selang dapat
ditempatkan pada jaringan subkutis untuk mengeluarkan udara. Irisan kecil,
atau “blow holes” dapat dibuat pada kulit untuk mengeluarkan gas
(Aghajanzadeh et al, 2015). .

Bila terjadi karena pneumotoraks, maka sering digunakanlah selang dada,


dimana dapat mengontrol dan mengeliminasi sumber udara yang memasuki
spasium subkutis. Apabila volume dari udara pada subkutis meningkat,
selang dada tidak akan dapat mengeluarkan udara dari spasium pleura,
sehingga perlu diganti dengan ukuran yang lebih besar. Suction mungkin
juga dapat disambungkan pada tube untuk dapat membuang udara dengan
lebih cepat. Karena terapi biasanya berupa penanganan dari kondisi yang
menyebabkannya, maka pada kasus spontan mungkin hanya memerlukan
bed rest, pengontrolan nyeri, dan mungkin juga dapat diberikan
suplementasi oksigen. Dengan pemberian oksigen mungkin dapat
membantu tubuh untuk dapat menyerap udara subkutis lebih cepat.
Penenangan dan obesrvasi pasien merupakan bagian dari penanganan yang
ringan(Aghajanzadeh et al, 2015)..

38
Penanganan pada emfisema subkutis dibuat dua insisi yang dalam pada
fascia thoracis eksternal infraklavikular 2 cm bilateral pada semua pasien,
dan dimasukkanlah selang dada pada pasien yang sebelumnya belum
dipasang. Kemudian dilakukan pemijatan untuk mengevakuasi udara.
Selang dada bilateral kemudian dilakukan pada tujuh kasus pada grade 3
(25%), dan tiga kasus baik pada grade 4 (30%) dan grade 5 (33%) karena
keparahan dari kondisi pasien, dan pada pasien yang lain, digunakan selang
dada unilateral. Semua data pasien disajikan pada. Periode rata-rata durasi
rawat inap adalah 16 hari (12 hingga 24 hari). Pada survei follow-up
terlihatlah perbaikan pada pasien. Paru-parunya telah mengalami reekspansi.
Komplikasi yang paling sering terjadi dari dilakukannya insisi
infraklavikular pada pasien adalah terjadinya oklusi pada lokasi insisi oleh
terbentuknya bekuan (empat pasien), perdarahan (tiga pasien), insisi yang
dibuat pada fascia thoracalis tidak cukup dalam (lima pasien), dan terjadinya
masalah kosmetik (empat pasien). (Aghajanzadeh et al, 2015).

Kebanyakan komplikasi dari insisi infraklavikular adalah terjadinya oklusi


dari insisi oleh bekuan, perdarahan, kedalaman insisi yang tidak memadai
pada fascia dada, dan masalah kosmetik. Keuntungan dari insisi
infraklavikula adalah perbaikan yang cepat dari emfisema subkutis, dan
juga perbaikan dari penampakan pasien, dan membebaskan pasien dari stress
dan kekhawatiran.

2.4 Hemopneumothorax
2.4.1. Definisi
Hemopneumothorax (haematopneumothorax atau pneumohemothorax) adalah
kondisi bila ada hemothorax dan pneumothorax secara bersamaan. Sekitar 5%
pasien dengan pneumotoraks akan mengalami hemotoraks secama bersamaan.
Hemopneumothorax biasanya terjadi karena trauma thorax (hemopneumotoraks
traumatis), tetapi dapat juga terjadi dalam situasi non-trauma seperti komplikasi
metastasis paru, manifestasi pada paru dari rheumatoid arthritis, atau terjadi
spontan (hemopneumotoraks spontan) (Bell, 2020).

39
Hemopneumothorax adalah suatu kondisi dimana terdapat darah lebih dari 400
mL terkumpul di dalam rongga pleura bersamaan dengan pneumothorax.
Presentasi klinis dapat dramatis karena ketidakstabilan hemodinamik dengan
syok hipovolemik. Ketika kehilangan darah cukup besar, penempatan awal
drainase dada intrapleural diperlukan, dan torakotomi mungkin diperlukan untuk
mencapai hemostasis (Chen, 2018).

Hemotoraks adalah jenis efusi pleura dimana darah terakumulasi di rongga


pleura (<1500 mL). Penyebab utama hemotoraks adalah laserasi pada paru-paru,
pembuluh darah besar, pembuluh interkostal, atau arteri mammae internal akibat
trauma tembus atau tumpul. Jika darah yang terakumulasi dalam rongga pleura
>1500 mL, maka disebut sebagai hemothorax masif. Pada pasien dengan
hemotoraks masif, vena leher mungkin datar karena hipovolemia berat, atau
mungkin membengkak jika disertai tension pneumotoraks. Tatalaksana awal
hemotoraks masif dengan memulihkan volume darah secara bersamaan dan
mendekompresi rongga dada. Pemberian infus kristaloid, dan mulai transfusi
darah sesegera mungkin. Jika memungkinkan, darah dari chest tube dapat
diambil dengan alat yang sesuai untuk autotransfusi (Stewart, 2018).

2.4.2. Diagnosis
Gejala utama dari hemopneumothorax adalah nyeri dada dan sesak napas. Jika
terjadi karena trauma, dapat ditemukan adanya jejas pada thorax. Pasien dapat
mengalami hipotensi dan takikardi, onset lambatnya pasien dapat mengalami
sianosis. Pemeriksaan fisik hemopneumothorax dapat ditemukan tanda-tanda
hemothorax dan pneumothorax. Dalam penegakan diagnosis
hemopneumothorax perlu dilakukan pemeriksaan fisik dada secara menyeluruh
dan mengamati pergerakan dinding dada, pemeriksaan memar, laserasi, dan
kontusio, termasuk pada thorax posterior. Kaji dan bandingkan suara napas di
kedua hemitoraks. Biasanya, suara redup pada perkusi terdengar di sisi yang
terkena hemothorax. Ketika terjadi pneumotoraks, suara napas sering kali
berkurang di sisi yang terkena dan perkusi mungkin menunjukkan
hiperresonansi (Stewart, 2018).

40
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk melihat hemopneumothorax
salah satunya dengan rontgen thorax. Penemuan pneumotoraks pada rontgen
thorax (Daley, 2020):

a. Bayangan linier dari pleura visceral dengan kurangnya tanda paru di tepi
bayangan dapat diamati, menunjukkan paru-paru yang kolaps
b. Tepi paru ipsilateral dapat terlihat sejajar dengan dinding dada
c. Pada pasien terlentang, deep sulcus sign (sudut kostofrenia sangat gelap
dan dalam) dengan radiolusen sepanjang sulkus kostofrenik dapat
membantu untuk mengidentifikasi pneumotoraks tersembunyi;
d. Biasanya terdapat efusi pleura kecil dan ukurannya bertambah jika
pneumotoraks tidak membesar kembali
e. Pergeseran mediastinal ke paru-paru kontralateral mungkin juga terlihat
f. Kelainan saluran napas atau parenkim di paru-paru kontralateral
menunjukkan penyebab pneumotoraks sekunder; evaluasi parenkim di paru-
paru yang kolaps kurang dapat diandalkan
Pada hemothorax, rontgen dada dalam posisi terlentang, maka sejumlah kecil
darah akan diidentifikasi sebagai opasitas homogen di sisi yang terkena.

Gambar 1. Pleural Line


(Daley, 2020)

41
Gambar 2. Hemopneumothorax (Chen, 2018)

Pemeriksaan analisis gas darah arteri (ABG) dapat mengukur derajat asidemia,
hiperkarbia, dan hipoksemia, yang kejadiannya bergantung pada sejauh mana
gangguan kardiopulmoner pada saat pengambilan spesimen. Pada pasien dengan
penyakit paru yang mendasari berat dan pada pasien dengan gangguan
pernapasan persisten meskipun telah diobati, hipoksemia tidak hanya terjadi
dengan peningkatan gradien tekanan oksigen arteri alveolar, tetapi juga
cenderung lebih parah pada pasien dengan pneumotoraks spontan sekunder.
Analisis ABG tidak menggantikan diagnosis fisik dan pengobatan juga tidak
boleh ditunda sambil menunggu hasil jika dicurigai adanya gejala
pneumotoraks. Namun, analisis ABG mungkin berguna dalam mengevaluasi
hipoksia dan hiperkarbia dan asidosis pernapasan (Daley, 2020).

2.4.3. Tatalaksana
Tujuan tatalaksana hemopneumothorax adalah resusitasi, hemostasis, dan
mengembangkan paru-paru kembali. Perawatan awal terdiri dari resusitasi
cairan dan drainase rongga pleura. Indikasi torakotomi adalah syok
hipovolemik, perdarahan terus menerus (100 ml / jam), kebocoran udara
persisten, gangguan pengembangan paru, pachypleuritis, atau pneumotoraks
berulang (Kakaris, 2004).

42
Hemothorax akut yang cukup besar untuk terlihat pada foto rontgen thorax,
dapat diobati dengan chest tube 28-32 French. Chest tube berfungsi untuk
mengevakuasi darah, mengurangi risiko hemotoraks yang menggumpal, dan
memungkinkan pemantauan kehilangan darah secara terus menerus. Evakuasi
darah dan cairan juga memungkinkan dokter untuk menilai pasien secara lebih
lengkap untuk kemungkinan cedera diafragma. Meskipun banyak faktor yang
terlibat dalam keputusan untuk mengoperasi pasien dengan hemotoraks, status
fisiologis pasien dan volume drainase darah dari tabung dada merupakan
pertimbangan penting. Lebih dari 1500 mL darah yang diperoleh segera melalui
tabung dada menunjukkan hemotoraks masif yang mungkin memerlukan
intervensi operasi. Juga, jika terjadi drainase lebih dari 200 mL / jam selama 2
sampai 4 jam, atau jika transfusi darah diperlukan, maka harus dipertimbangkan
eksplorasi operatif. Keputusan akhir untuk intervensi operasi didasarkan pada
status hemodinamik pasien (Stewart, 2018).

Setiap pneumotoraks paling baik diobati dengan chest tube yang ditempatkan di
ruang intercostal (ICS) kelima, tepat di anterior garis midaxillaris. Observasi dan
aspirasi pneumotoraks kecil tanpa gejala mungkin tepat, tetapi dokter yang
berkualifikasi yang harus membuat keputusan pengobatan ini. Setelah
memasukkan chest tube dan menghubungkannya ke underwater seal apparatus
dengan atau tanpa suction, pemeriksaan rontgen thorax dilakukan untuk
memastikan penempatan dan re-ekspansi paru yang tepat (Stewart, 2018).

43
BAB III

PEMBAHASAN

3.1 Diagnosis
Secara umum, pemeriksaan awal semua kasus trauma, termasuk syok, dilakukan
dengan penilaian primary survey. Primary survey terdiri dari pemeriksaan airway
(A), breathing (B), circulation (C), disability (D), environment (E), decompression
of gaster dan foley catheter insertion (American College Of Surgeons Commitee On
Trauma, 2013). Hasil pemeriksaan pada pasien yang didapatkan adalah sebagai
berikut.

Airway & C-Spine Control


Look: ekspansi dada asimetris (berkurang/baik), facial trauma (-), benda asing di
rongga mulut (-)
Listen: pasien dapat diajak berkomunikasi lancar, tidak ada suara serak, abnormal
breathing sound (-)
Feel: pasien sudah terpasang collar neck, lokasi trakea di tengah

Breathing
Look: respirasi meningkat, ekspansi dada asimetris, contusio pada thorax anterior,
middle axila sampai thorax posterior dextra, deformity (+/-), trakea di tengah,
dilatasi vena jugular (-)
Feel: nyeri tekan (+/-), krepitasi (+/-), perkusi (redup/sonor), fremitus taktil
(menurun/normal)
Listen: auskultasi (redup/vesikuler), suara jantung BJ I/II regular

Circulation
Tekanan darah : 40/palpasi mmHg
Nadi : BJ I/II regular, 153 x/menit teraba lemah, CRT >2”
Urine output : tidak terpasang kateter

43
Disability
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5 M6 = 15

Environment
Pencegahan hipotermia dengan pemakaian selimut kepad pasien

Syok hemoragik adalah suatu sindrom yang terjadi akibat gangguan hemodinamik
dan metabolik ditandai dengan kegagalan sistem sirkulasi untuk mempertahankan
perfusi yang adekuat ke organ-organ vital tubuh yang biasanya terjadi akibat
perdarahan yang massif (Setiati, 2014; Ganong, 2009). Sistem klasifikasi syok
hemoragik berdasarkan dari American College of Surgeon Committee on Trauma
dibagi menjadi 4 kelas yaitu sebagai berikut (American College Of Surgeons
Commitee On Trauma, 2013).

Gambar 3.1 Tanda dan Gejala Derajat Syok Hemorhagik

Pasien Tn. HPS, 32 tahun, didapatkan hasil pemeriksaan tanda-tanda vital nadi
meningkat yaitu 153x/menit regular teraba lemah, tekanan darah turun yaitu
40/palpasi mmHg, laju pernapasan meningkat yaitu 24x/menit. Dari data tanda vital
tersebut, pasien dapat dikategorikan sebagai syok hemorhagik derajat III (sedang).

44
Estimasi volume darah pada sirkulasi adalah 7% dari berat badan yang dalam kasus
pasien ini diperkirakan volume darah pada sirkulasi dengan berat badan 53kg adalah
3,71 L. Pada syok hemorhagik derajat III perkiraan kehilangan darah yaitu 31%-40%
dari total volume darah di tubuh, yaitu 1.150 mL – 1.484 mL darah.

Setelah dilakukan tatalaksana syok dan tanda-tanda vital dinilai stabil, pasien
kemudian dilakukan pemeriksaan secara menyeluruh (head to toe). Dari hasil
anamnesis pasien mengeluhkan nyeri pada leher, dada, dan punggung. Hasil
pemeriksaan thorax didapatkan contusio pada thorax anterior, middle axila sampai
thorax posterior dextra dan pergerakan dinding dada kanan lebih tidak mengembang
dibandingkan kiri serta ictus cordis tidak terlihat pada inspeksi. Pada auskultasi
didapatkan suara paru menurun di lapang thorax dextra dibandingkan kiri, ictus
cordis terdengar di linea midcalvicula sinistra setinggi costae 5, tidak ada bunyi
tambahan. Pada pemeriksaan perkusi didapatkan thorax kanan lebih redup
dibandingkan kiri. Pada palpasi didapatkan nyeri tekan pada thorax kanan dan
krepitasi

Pada pemeriksaan abdomen, didapatkan abdomen datar, lemas, nyeri tekan pada
regio hipokondrium dextra, lumbalis dextra dan epigastrium serta teraba krepitasi.
Perkusi abdomen didapatkan timpani pada seluruh lapang abdomen dan bising usus
positif.

Pada pemeriksaan pelvis tidak didapatkan adanya jejas maupun deformitas.


Ekstremitas superior didapatkan multiple vulnus excoriatum pada dorsalis manus
dextra dan ROM terbatas pada regio glenohumeral dextra namun tidak ditemukan
adanya deformitas. Ekstremitas superior sinistra dan inferior dextra et sinistra tidak
ditemukan adanya jejas maupun deformitas.

Pasien selanjutnya dilakukan pemeriksaan rontgen thorax, pelvis, serta vertebrae


cervical dan thoracolumbal. Hasil yang didapatkan pada rontgen thorax adalah
emfisema subkutis pada dinding kana; fraktur costa 4,5,6 kanan dengan radioopak
pada basal dinding dada kanan curiga hematothorax; besar cor normal. Hasil rontgen
lain tidak didapatkan adanya kelainan

45
Gambar 3.2 Rontgen Thorax Tn.HPS (32 tahun) saat Masuk Tanggal 01 Maret 2021

Fraktur pada iga (costae) adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang / tulang
rawan yang disebabkan oleh ruda paksa pada spesifikasi lokasi pada costae. Trauma
tumpul lebih sering menyebabkan fraktur costae dibandingkan trauma tajam.
Penyebab trauma tumpul yang sering mengakibatkan adanya fraktur costae antara
lain kecelakaan lalulintas,kecelakaan pada pejalan kaki, jatuh dari ketinggian, atau
jatuh pada dasar yang keras atau akibat perkelahian. (He et al., 2019). Pada kasus ini
fraktur costae pada pasien desebabkan oleh trauma tumpul thorax akibat jatuh dari
ketinggian.

Cedera pada iga keempat hingga kesembilan merupakan tempat fraktur yang paling
umum dapat terjadi kemungkinan cedera jantung dan paru. Dapat mengakibatkan
gangguan ventilasi paru, meningkatkan stimulasi saraf sehingga pasien akan
mengalami nyeri yang sangat hebat, nyeri tekan, dan spasme otot di atas area
fraktur, yang diperburuk dengan batuk, napas dalam, dan Gerakan. Untuk
mengurangi nyeri tersebut pasien melakukan kompensasi dengan bernapas dangkal
(Hoisington dan Samue, 2011).

46
Emfisema subkutis yang simptomatis secara klinis didefinisikan sebagai adanya
udara dibawah kulit yang dapat diamati secara langsung oleh klinisi, pasien, ataupun
keluarga pasien (Cerfolio et al, 2008).

Emfisema subkutis terjadi saat udara masuk kedalam jaringan lunak maupun
jaringan dibawah kulit seperti dinding dada atau leher, tetapi dapat juga terjadi pada
bagian lain dari tubuh. Emfisema subkutis dapat terjadi melalui berbagai macam
proses, termasuk terjadinya trauma tumpul, trauma penetratif, pneumotoraks
barotrauma, infeksi, keganasan atau sebagai suatu komplikasi dari prosedur bedah
hingga bahkan dapat terjadi secara spontan (Aghajanzadeh et al, 2015).

Diagnosis emfisema subkutis dikonfirmasi dengan dideteksinya krepitasi dada,


servikal, dan abdominal serta adanya udara didalam jaringan lunak pada
pemeriksaan X ray dada atau CT dada. Pada pasien didapatkan krepitasi pada
dinding dada kanan hingga abdomen setinggi hipokondrium dextra dan
dikonfirmasi pada hasil rontgen thorax pasien.

Hemopneumothorax (haematopneumothorax atau pneumohemothorax) adalah


kondisi bila ada hemothorax dan pneumothorax secara bersamaan.
Hemopneumothorax biasanya terjadi karena trauma thorax (hemopneumotoraks
traumatis), tetapi dapat juga terjadi dalam situasi non-trauma seperti komplikasi
metastasis paru, manifestasi pada paru dari rheumatoid arthritis, atau terjadi spontan
(hemopneumotoraks spontan) (Bell, 2020). Penyebab hemopneumothoraz pada
pasien ini adalah trauma tumpul pada thorax sehingga hemopneumothorax yang
terjadi dikategorikan sebagai hemopneumothorax traumatis.

Gejala utama dari hemopneumothorax yang terjadi pada pasien adalah nyeri dada
dan sesak napas. Hemopneumothorax traumatis pada pasien ini dicurigasi karena
ditemukan adanya jejas pada thorax. Pasien juga mengalami hipotensi dan takikardi,
pergerakan dinding dada asimetris, penurunan bunyi napas pada asukultasi dan redup
pada perkusi thorax kanan. Gambaran hemopneuthorax pada pasien ini juga
dikonfirmasi pada hasil pemeriksaan rontgen thorax yang menunjukkan adanya

47
bayangan radioopak pada bagian basal torax dextra yang dicurigai sebagai cairan
perdarahan yang terkumpul di bagian tersebut.
3.2 Tatalaksana
Hasil primary survey dan secondary survey yang dilakukan pada pasien, asesmen
yang didapatkan adalah shock hemorrhagik pada trauma tumpul thorax dengan
fraktur multipel os costae 4-6 + hematopneumothorax + emfisema subcutan.
Tatalaksana awal yang dilakukan pada pasien adalah berdasarkan primary survey.
Tatalaksana airway pasien patensi jalan napas dan kontrol vertebrae servikal sudah
dilakukan dengan sudah dipastikannya tidak ada halangan pada jalan napas yang
ditandai pasien dapat berkomunikasi dengan jelas tanpa suara napas tambahan serta
pemasangan neck collar pada pasien dari klinik rujukan.

Masalah breathing pada pasien yaitu dicurigai adanya trauma tumpul pada thorax
menyebabkan pernapasan tidak adekuat. Pasien kemudian diberikan oksigen 10-12
lpm menggunakan non-rebreathing mask (NRM). Hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang yang telah dilakukan pada pasien menunjukkan pasien mengalami
hemopneumothorax dextra sehingga diindikasikan untuk pemasangan chest tube
yang terhubung dengan water sealed drainage pada linea midaxillaris pada ICS 5.
Pemasangan chest tube dilakukan di IGD RSABL dan cairan yang keluar berupa
cairan hemorhagik sebanyak 500cc, undulasi positif, dan gelembung udara positif.
Rontgen thorax ulang dilakukan untuk evaluasi pemasangan chest tube dan WSD.

Penatalaksanaan masalah circulation pada pasien, terutama disebabkan oleh syok


hemorrhagik, adalah pemberian cairan. Setelah perhitungan estimasi volume darah
dan estimasi kehilangan darah ditentukan, pasien diberikan cairan hingga keadaan
hemodinamik stabil. Kehilangan lebih dari 30% - 50% EBV masih dapat ditunjang
untuk sementara dengan cairan sampai darah transfusi tersedia. Larutan elektrolit
isotonik digunakan untuk resusitasi awal. Jenis cairan ini mengisi intravaskular
dalam waktu singkat dan juga menstabilkan volume vaskular dengan cara
menggantikan kehilangan cairan ke dalam ruang interstitial dan intraseluler. Larutan
ringer laktat adalah cairan pilihan pertama. Selain menghitung input cairan, output
cairan juga harus diperhatikan dengan memantau volume urin yang keluar dari foley
catheter yang dipasang kepada pasien.

48
Pasien dipasang IV catheter dan IVFD Ringer Lactate. Total cairan yang masuk
yaitu 1.500cc sampai keadaan hemodinamik pasien stabil. Kemudian dilanjutkan
dengan IVFD RL 30tpm. Pulihnya tekanan darah ke normal, tekanan nadi, dan
denyut nadi merupakan tanda positif yang menandakan perfusi sedang kembali ke
normal. Tanda vital pasien setelah loading cairan adalah tekanan darah 94/64 mmHg,
nadi 74 x/m, laju pernapasan 20x/m, suhu 36oC, SpO2 98%. Selain itu, secara
khsusus kembalinya hemodinamik yang stabil ditandai dengan hal-hal berikut.
o Capillary refill time<2 detik
o MAP 65-70 mmHg
o Saturasi O2 >95%
o Urine output >0,5 ml/kg/jam (dewasa); >1 ml/kg/jam (anak)
o Indeks syok= HR/SBP (normal 0,5-0,7)

Penatalaksanaan fraktur multiple os costae 4,5,6 pada pasien adalah dengan


pemberian analgetik berupa drip Deksketoprofen 25mg IV dan injeksi Ketorolac
30mg IV. Keluhan nyeri berkurang, sehingga analgetik diteruskan. Prinsip
penatalaksanaan fraktur costae adalah manajemen nyeri. Manajemen nyeri dapat
dimulai dengan pemberian analgetik NSAID bila tidak ada kontraindikasi.
Dilanjutkan dengan golongan narkotik bila hasilnya tidak memuaskan. Pilihan lain
adalah narkotik parenteral untuk mencegah depresi pernafasan. Beberapa penelitian
merekomendasikan rawat inap untuk pasien dengan 3 atau lebih patah tulang
kosta dan perawatan ICU untuk pasien lanjut usia dengan 6 atau lebih patah tulang
kosta karena ada hubungan yang signifikan dari patah tulang tersebut dengan adanya
cedera serius pada organ dalam seperti pneumothorax dan kontusio paru (May L,
Hillerman, Patil S, 2016).

Penanganan pada emfisema subkutis dibuat dua insisi yang dalam pada fascia
thoracis eksternal dan dipasang selang. Kemudian dilakukan pemijatan untuk
mengevakuasi udara. Kemudian luka insisi ditutup dengan prinsip plaster tiga sisi
untuk jalan keluar udara.

Pasien dirawat inap selama lima hari dan evaluasi harian dilakukan untuk memantau
kondisi pasien. Pasien dipulangkan dengan pertimbangan kondisi hemodinamik

49
stabil, hasil laboratorium relatif normal, cairan hemorhagik dari chest tube <100cc,
refleks miksi sudah ada dan nyeri berkurang. Pasien kemudian pulang dengan
pemberian obat peroral Oral Levofloxacin 500mg 1x1 tab, Oral Deksketoprofen
25mg 2x1 tab, Oral Kaltrofen 100mg 2x1 tab, Oral Calcitriol 0,5mcg 2x1 tab, Oral
Fe gluconate 250mg + Asam folat 1mg 1x1 tab dan anjuran kontrol rutin di poli
bedah.

50
DAFTAR PUSTAKA

Aghajanzadeh M, Dehnadi A, Ebrahimi H, Karkan MF, et al. 2015. Classification


and Management of Subcutaneous Emphysema: a 10-Year Experience. Indian J
Surg. 77(2): S673–S677.

American College Of Surgeons Commitee On Trauma. 2013. Advanced. Trauma Life


Support for Doctors ATLS Student Course Manual. USA: American College Of
Surgeons Commitee On Trauma

Bell DJ. 2020. Hemopneumothorax. Radiopedia. [diakses pada tanggal 18 Aril 2020].
Tersedia dari: https://radiopaedia.org/articles/haemopneumothorax?lang=us
Cerfolio RJ, Bryant A. 2008. Management of subcutaneous Emphysema after
pulmonary resection, division of cardiothoracic surgery, university of Alabama,
Birmingham, Alabama. Ann Thorac Surg; 85: 1759-65.
Chen Y, Guo Z. 2018. Unusual case of primary spontaneous hemopneumothorax in a
young man with atypical tension pneumothorax: a case report. China: J Med Case
Rep. 12(188):1-7
Daley BJ, et al. 2020. Pneumothorax. New York: Medscape. [diakses pada tanggal 16
April 2021]. Tersedia dari: https://emedicine.medscape.com/article/424547-
overview#a1
Ganong, W. F. 2009. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 22. Jakarta: EGC

Gutierrez G, Reines HD, Wulf-Gutierrez ME. 2004. Clinical review: Hemorrhagic shock.
USA: Crit Care [diakses pada tanggal 16 April 2021]. Tersedia dari:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1065003/.

He Z, Zhang D, Xiao H, Zhu Q, Xuan Y, Su K, et al. 2019. The ideal methods for the
managements of rib fractures. America: Journal of Thoracic Disease.; 11(8):1078-
89.

Hoisington, Samuel. 2011. Terapi dan Rehabilitasi Fraktur. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC.

51
Jones PM, Hewer RD, Wolfenden HD, Thomas PS. 2001. Subcutaneous Emphysema
Associated with Chest Tube Drainage, Departments of Respiratory Medicine and
Cardiothoracic Surgery, Prince of Wales Hospital, Randwick and Faculty of
Medicine, University of May L, Hillerman, Patil S. 2016. Rib Fracture
Management. UK: BJA Education, 16 (1): 26-32.

Kakaris S, Athanassiadi K, Vassilikos K, Skottis I. 2004. Spontaneous


hemopneumothorax: a rare but life-threatening entity. Greece: European Journal of
Cardio-thoracic Surgery. 25:856–8.
Kesiema EB, Dongo A, Ezemba N. 2012. Tube Thoracotomy: Complications and
Its Management. Pulmonary Medicine. 1-10.
Light RW. 2013. Pleural Disease, Professor of Medicine Vanderbilt University
Division of Alergy, Pulmonary and Critical Care Nashville, Tennessee. 466-
480.
Muhiman M,Thaib MR, Sunatrio S, Dahlan R, editor. 1989. Anestesiologi. Jakarta:
Bagian Anestesiologi Dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. 182–3.
Mulyono, I. 2009. Jenis-jenis Cairan, dalam Symposium of Fluid and Nutrition Therapy in
Traumatic Patients: Jakarta: Bagian Anestesiologi FK UI/RSCM,
New South Wales, Kensington, New South Wales, Australia. Respirology. 6: 87–89.
Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Stiyohadi B, Syam AF. 2014 Buku ajar ilmu penyakit
dalam jilid I. VI. Jakarta: Interna Publishing;:1132-53.
Steven PN. 2004. Advanced Trauma Life Support (ATLS) For Doctors; Jakarta :
Ikatan Ahli Bedah Indonesia (IKABI).
Stewart RM, et al. 2018. Advanced trauma life support. USA: American College of
Surgeons.
Udeani J. Hemorrhagic Shock; New York: Department of Emergency Medicine,
Charles Drew University/ UCLA School of Medicine. 2010
Wirjoatmodjo K. 1999. Anestesiologi dan Reanimasi Modul Dasar untuk Pendidikan
S1 Kedokteran. Jakarta: Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Departemen
Pendidikan Nasional. 114–6, 125–7.
Witt CE, Bulger EM. 2017. Comprehensive approach to the management of the patient
with multiple rib fractures: a review and introduction of a bundled rib fracture
management protocol. Trauma Surg Acute Care Open.2:1-7.

52
HALAMAN PENGESAHAN

Diajukan Oleh : dr. Debby Cinthya D Valentina

Telah dipresentasikan dan disetujui presentasi Case Report:

Hari/Tanggal : 19 April 2021

Tempat : RS Advent Bandar Lampung

Disahkan Oleh : dr. Tavip, Sp.B(K)Trauma

Bandar Lampung, April 2021

Pembimbing,

dr. Tavip, Sp.B(K)Trauma

Anda mungkin juga menyukai