SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Nomor HP/WA :
Alamat :

Sebagai wali dari:

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
NIS :
Kelas :

Menerangakan dengan sesungguhnya bahwa anak kami dalam kondisi sehat, dan tidak
melakukan perjalanan ke luar wilayah Kab. Pati atau tidak berpergian jauh guna persiapan
mengikuti KBM di Perguruan Islam Mathali’ul Falah TP. 2021/2022.
Demikian surat pernyataan ini kami buat, atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima
kasih.

…………………,…………..2021

Orang Tua/Wali

(………………………………….)