Terdapat enam model dokumentasi keperawatan yang dapat dan biasa digunakan untuk

menerapkan proses asuhan, yaitu:

1. Source Oriented Record (SOR)

Model dokumentasi keperawatan ini berorientasi terhadap sumber informasi yang

diperoleh dari catatan atau sumber informasi pencatatan dari orang lain.

Dibutuhkan beberapa sumber informasi pencatatan dari seluruh anggota tim kesehatan
untuk kemudian dikumpulkan menjadi satu. Kumpulan dokumentasi pencatatan ini nantinya
akan digunakan oleh masing-masing anggota tim kesehatan.

Sebagai contoh, setiap anggota tim kesehatan yang terdiri dari dokter, perawat, bidan, ahli
gizi, fisioterapi dan lainnya membuat catatan terhadap tindakan keperawatan pada pasien.

Catatan dokter akan dibuat oleh dokter, catatan keperawatan akan dibuat oleh perawat,
catatan bidan akan dibuat oleh bidan, catatan ahli gizi akan ditulis oleh ahli gizi dan catatan
fisioterapi akan dibuat oleh fisioterapi.

Komponen dalam model dokumentasi SOR

• Lembar penerimaan berisi mengenai biodata.

• Lembar instruksi dokter.

• Lembar mengenai riwayat penyakit atau medis.

 • Catatan perawat.

• Catatan dan laporan khusus.

2. Problem Oriented Record (POR)

Model dokumentasi keperawatan (POR) mempunyai orientasi pada masalah klien.

Pencatatan atau dokumentasi POR dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed untuk pertama
kalinya di Amerika Serikat.

Format yang digunakan untuk mempermudah proses dokumentasi yang terintegrasi

sehingga semua petugas atau anggota tim kesehatan dapat mencatat observasinya dari
daftar masalah.

Komponen dalam Model Dokumentasi POR

• Data dasar. Berisi tentang semua informasi mengenai klien.

• Daftar masalah Berisi mengenai hasil analisis terhadap perubahan data.

3. . Charting By Exception (CBE)

Model dokumentasi keperawatan CBE ini hanya melakukan pencatatan naratif dari hasil
pengkajian yang menyimpang berdasarkan data normal.

Model pendokumentasian seperti ini dapat menghemat waktu karena hanya fokus terhadap
data terpenting, pencarian data yang mudah, proses pencatatan bisa secara langsung ketika
memberikan asuhan keperawatan, pengkajian terstandar, komunikasi yang efektif antar
tenaga kesehatan, dan lebih terjangkau.

Komponen dalam Model CBE

 • Lambar alur atau flowsheet

• Pencatatan dilakukan berdasarkan standar praktik.

• Format dokumentasi mudah untuk dijangkau. Biasanya diletakkan di tempat tidur

pasien.

4. Problem Intervention & Evaluation (PIE)

Model dokumentasi PIE ini berorientasi pada proses keperawatan serta diagnosa
keperawatan. Pendekatan menggunakan model dokumentasi PIE ini sangat tepat untuk
diberikan pada asuhan keperawatan primer.

Pendokumentasian pada klien akut dapat dicatat kapan klien masuk, pengkajian sistem
tubuh, dan setiap hari diberi tanda PIE. Tindakan selanjutnya akan dilakukan oleh Perawat
Associate (PA).

5. Process Oriented System (POS)

Model dokumentasi keperawatan ini juga biasa disebut dengan FOKUS adalah model
dokumentasi berorientasi pada proses keperawatan yang dimulai dari pengumpulan data,
diagnosis, penyebab, definisi karakteristik sesuai dengan kondisi klien.

Pencatatan pada model dokumentasi Fokus atau POS ini menggunakan format penulisan
DAR (Datum, Action, Response) .

• Datum. Dlata berupa subjektif dan objektif.

• Action Tindakan keperawatan segera.

 • Respon klien terhadap tindakan yang diberikan.

6. Core Documentations

Model dokumentasi pusat atau core adalah bagian terpenting dalam sistem dokumentasi
keperawatan. Penulisan dalam pencatatan model dokumentasi core menggunakan format
DAE (Datum, Action, Evaluation)

• Datum. Data berupa 0subjektif dan objektif

• Action. Tindakan keperawatan segera.

• Evaluation. Evaluasi kepada klien terhadap tindakan yang diberikan.