KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR KABUPATEN CILACAP
Jalan Perwira No. 14 Telp. (0282)534609 Fax. (0282) 5253287

CILACAP 53223
MONITORING PELAKSANAAN UJIAN MADRASAH
Nama Madrasah
Alamat Madrasah
Mata Pelajaran
Hari, Tanggal Supervisi
NO.
1
2
3

5.
6.
7.
8.
9.
1
0.
1
1.
1
2.
1
3.
1
4.
1
5.
1
6.
1
7.
1
8.
1
9.
2
0.
2
1.
2
2.
2
3.
2
4.

......................................................Kecamatan
:
......................................................Kab. Prop
:
......................................................Jumlah ruang :
......................................................Akreditasi/ tahun:
MI Penyelenggara MI Menggabung
L
P
Jml
L
P
Jml

SISWA

.........................................
...........
Cilacap Jawa Tengah
...................................................
........................../.........................

JUMLAH
L
P
Jml

NO. PESERTA
TIDAK HADIR

Siswa yang Terdaftar
Siswa yang Hadir
Siswa yang Tidak Hadir

NO.
A.
1.
2.
3.
4.

:
:
:
:

KOMPONEN
ADMINISTRASI
Permendiknas No.2 tahun 2011
BSNP – POS UN – US/M
SK Dirjen Pendis tentang UAMBN thn 2010/2011
Pedoman Pelaksanaan UAMBN thn 2010/2011
SK Penunjukkan sebagai Madrasah
penyelenggaran Ujian Madrasah
SK Panitia Penyelenggara Ujian Madrasah
Prosedur Operasi Standar (POS) Ujian Madrasah
SK Penetapan Kriteria Kelulusan Minimal UM
Pembakuan Nama Calon Peserta Ujian
Buku Induk
Time Schedul Penyelenggaraan UM
Daftar Peserta Ujian Madrasah
Kartu Tanda Peserta
Jadwal Ujian Praktek dan Tertulis
Rencana Anggaran Ujian Madrasah
Denah Ruang Ujian Madrasah
Denah Tempat Duduk Peserta
Nomor Peserta
Album foto peserta Ujian Madrasah
Tata Tertib Pengawas Ujian Madrasah
Tata Tertib Peserta Ujian Madrasah
Kode bel
Buku Daftar Hadir Pengawas Ujian Madrasah
Rekap Nilai Raport smt 7, 8, 9, 10, 11

JAWABAN
A D A T ID A K

A

B

NILAI
C

D

E

2
5.
2
6.
2
7.

Daftar Korektor
Format Daftar Hasil Ujian
Kelengkapan Naskah
a.
b.
c.
d.
e.

Jumlah Lembar Soal
Jumlah Lembar Jawab
Berita Acara
Daftar hadir
Daftar Nilai

B.

PELAKSANAAN

YA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
1
0.

Ruang Ujian diatur sesuai ketentuan
Tempat duduk diatur sesuai ketentuan
Tidak terdapat alat bantu/peraga
Pengawas dua orang secara silang
Penerangan ruangan
Keamanan soal ujian terjamin
Ketertiban Pengawas Ujian
Ketertiban Peserta Ujian
Kebersihan Lingkungan

TDK

A

B

C

D

Keamanan Lingkungan

Keterangan : A = 5 ; B = 4; C = 3; D = 2; E = 1

1. Besar Anggaran UM

:

Rp.............................................................................................

2. Sumber Dana

:

a. .........................................Rp..............................................
b. .........................................Rp..............................................
c.

.........................................Rp..............................................
––––––––––––––––––––––––––––

Jumlah

Rp..............................................

3. Temuan-temuan di lapangan :
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
4. Saran-saran

:

……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….

Cilacap, .........................................................

E

Kepala Madrasah

Supervisor

______________________________
NIP: .............................................

________________________________
NIP: .............................................................

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful