PENDAHULUAN

Otak merupakan organ penting pengatur integrasi ditubuh manusia. Mempunyai

berat sekitar 1,5 kg atau 2% dari berat tubuh manusia, tetapi menerima hampir 25% total
oksigen kebutuhan tubuh. Kebutuhan yang tinggi ini karena organ vital ini mempunyai 100-
200 milyar sel yang selalu aktif bekerja, dan memerlukan pasokan darah yang terns menerus
sebagai pembawa oksigen, glukosa dan mikronutrient berupa asam amino, vitamin dan
mineral, agar energi otak tetap terjaga.
Perubahan aliran darah selama satu atau dua menit saja akan mengganggu fungsi
otak. Gangguan akan semakin bermakna bila sebelumnya sudah terjadi penurunan fungsi
otak baik karena gangguan metabolisme tubuh, cedera otak traumatika, cedera otak
nontraumatika (stroke), tumor, obstruksi ventrikel (hidrosefalus) dll. Jika gangguan
berlangsung lama akan menyebabkan kerusakan menetap.
Secara garis besar sistem syaraf terdiri dari system syaraf pusat (SSP) dan system
syaraf tepi (SST). SSP meliputi otak dan medulla spinalis. Dalam keadaan normal kedua
sistem syaraf ini akan selalu berkomunikasi dalam menghantarkan informasi bolak-balik
sesuai dengan fungsinya. Gangguan fisiologi aliran darah otak oleh berbagai sebab akan
menyebabkan iskemia otak dan menyebabkan kerusakan otak baik reversible maupun
permanen.

FISIOLOGI ALIRAN DARAH OTAK

ALIRAN DARAH SEREBRAL (CEREBRAL BLOOD FLOW, CBF) NORMAL
CBF dipenuhi kebutuhannya oleh Circulus Willi si, yang terdiri dari suplai darah
arteri yang merupakan jalinan pembuluh darah yang bercabang-cabang untuk menjamin
suplai darah yang adekuat ke sel-sel otak (neuron). Sirkulus ini terdiri dari 2 pasang arteri
vertebralis dan arteri karotis interna yang bercabang dan beranastomose.
Aliran darah vena umumnya terdapat di struktur duramater, sinus-sinus duramater
tidak mempunyai katup dan sebagian besar berbentuk triangular. Sebagian besar vena
korteks superfisial mengalir kedalam sinus longitudinais superior yang berada di medial.
Vena-vena profundal memperoleh aliran darah dari basal ganglia.
Aliran darah serebral bervariasi antara 10- 300 ml/100 g/menit tergantung pada
aktivitas metabolisme otak, dengan rerata 50 ml/100 g/ menit pada PaC02 40 mmHg. Aliran
pada substansia nigra adalah 80 ml/100 g/menit dan substansia alba sekitar 20 ml/100
g/menit (4x lipat), dengan total aliran darah serebral 750 ml/menit (12-20% curah jantung).
Faktor-faktor yang mengatur kecepatan aliran darah serebral antara lain:
1. Kecepatan metabolisme serebral dan neurovascular coupling
2. Tekanan perfusi serebral (cerebral perfusion pressure/CPP) dan autoregulasi aliran
darah otak
3. PaC02 dan Pa02
4. Aktivitas simpatis
5. Curahjantung
6. Obat anestesi

TEKANAN PERFUSI SEREBRAL (CEREBRAL PERFUSION PRESSURE/CPP)

Tekanan perfusi serebral adalah perbedaan antara tekanan rerata arteri dan tekanan
intrakranial (TIK) atau tekanan vena sentral (CVP), bila lebih besar dari TIK. MAP - TIK
(atau CVP) = CPP. CPP normal 80-100 mmHg.24 TIK normal biasanya kurang dari 10
mmHg, sehingga pada keadaan normal CPP terutama tergantung pada besarnya MAP.
Peningkatan TIK sedang hingga berat (>30 mmHg) dapat mengganggu CPP dan
CBF, walaupun MAP normal. Pasien dengan nilai CPP <50 mmHg sering menunjukkan
gambaran EEG yang melambat. Pada CPP 25-40 mmHg, biasanya akan didapatkan
gambaran EEG mendatar. Bila besarnya tekanan perfusi secara terus-menerus kurang dari
25 mmHg, terdapat tanda kerusakan otak yang ireversibel.

AUTOREGULASI ALIRAN DARAH OTAK

Autoregulasi serebral menentukan CPP dan CBF. Untuk mempertahankan CBF
selama perubahan CPP, otak melakukan vasokonstriksi dan vasodilatasi serebral, sebagai
respons dari peningkatan atau penurunan dari CPP. Perubahan CPP dan resistensi
serebrovaskular secara simultan dan proporsional yang disebabkan oleh tekanan
serebrovaskular yang berubah-ubah menyebabkan CBF stabil. Namun, autoregulasi serebral
yang statis membutuhkan waktu beberapa menit, sementara peningkatan atau penurunan
MAP dapat menyebabkan periode singkat hiperperfusi dan hipoperfusi otak.
 Gambar 1 Kurva Autoregulasi Serebral

Kurva autoregulasi serebral terdiri dari tiga bagian: plateau, batas bawah, dan batas
atas. Batas bawah adalah batas CPP, bila CPP semakin rendah, CBF juga semakin rendah
(linier), sedangkan batas atas adalah batas CPP di mana bila terlewati, semakin tinggi CPP
maka CBF juga semakin tinggi. Plateau adalah rentang antara batas bawah dan atas yang
mana CBF tetap stabil (sekitar 50 ml/100 gram/menit).
Otak mampu menoleransi perubahan tekanan darah dalam rentang yang luas dengan
sedikit perubahan pada aliran darah. Vaskularisasi serebral berubah dengan cepat (10-60
detik) untuk beradaptasi terhadap perubahan CPP. Penurunan CPP menyebabkan
vasodilatasi otak, sedangkan peningkatan CPP menginduksi vasokonstriksi. Pada individu
normal, CBF akan konstan pada MAP 60- 160 mmHg. Batas terendah MAP dapat
meningkat pada pasien tertentu. Di luar rentang MAP tersebut, aliran darah menjadi
tergantung tekanan (pressure dependent). Tekanan di atas 150-160 mmHg dapat
mengganggu sawar darah otak dan menyebabkan edema serebral dan perdarahan.

Gambar 2 Kurva Autoregulasi Serebral Normal

Batas terendah dan tertinggi dari kurva autoregulasi bergeser ke kanan pada pasien
yang mengalami hipertensi arteri kronis. Aliran menjadi lebih tergantung tekanan CPP pada
tekanan rendah untuk melindungi otak. Artinya, dibutuhkan batas CPP lebih tinggi untuk
mempertahankan CBF adekuat. Berbagai penelitian menunjukkan terapi antihipertensi
jangka panjang dapat mengembalikan batas autoregulasi ke normal. Mekanisme miogenik,
neurogenik, dan metabolik berkontribusi dalam autoregulasi otak. Autoregulasi serebral
dapat terganggu bahkan hilang pada traumatic brain injury dan pembedahan intrakranial.
Akibatnya, CBF menjadi pressure passive, yang artinya tidak lagi stabil pada batas
autoregulasi rentang CPP melainkan berubah linier dengan CPP. Hiperkapnia berat akibat
hipoventilasi dapat mengganggu autoregulasi. Anestesi inhalasi pada konsentrasi tinggi
adalah vasodilator serebral kuat dan mengganggu autoregulasi, sementara obat anestesi
intravena tidak mengganggu autoregulasi ini. Pada kondisi autoregulasi otak terganggu, CPP
harus dikontrol secara hati-hati karena setiap perubahan CPP juga mengubah CBF akibat
dari hilangnya kemampuan autoregulasi ini.

PENGARUH PaC02
CBF berbanding secara langsung dengan PaC02 antara tekanan 20-80 mmHg.
Terjadi perubahan aliran darah sekitar 1-2 ml/100 gr/menit untuk setiap perubahan PaC02 1
mmHg dari PaC02 40 mmHg. Efek ini bersifat segera dan merupakan efek sekunder pada
perubahan pH CSF (cerebrospinal fluid/ cairan serebrospinal) dan jaringan otak. pH
perivaskular akan menyebabkan arteriol dilatasi dan konstriksi sehingga mengubah CBF.
CBF terkait PaC02 hanya berlangsung 6-8 jam sebagai mekanisme kompensasi perubahan
konsentrasi HC03~. Karena ion tidak dapat menembus sawar darah otak secara langsung
sedangkan C02 dapat menembus sawar darah otak, perubahan akut dari PaC02, bukan
HC03", memengaruhi CBF. Asidosis metabolik akut memiliki efek yang kecil pada CBF
karena ion hidrogen (H*) tidak dapat menembus sawar darah otak secara langsung. Setelah
24-48 jam, konsentrasi ion HC03" di CSF menyesuaikan dan berkompensasi dengan
perubahan pada PaC02, sehingga efek hipokapnia dan hiperkapnia berkurang. Hiperventilasi
bermakna (PaC02 <20 mmHg) menggeser kurva disosiasi Hb- 02 ke kiri dan dengan
perubahan ada CBF, dapat menyebabkan perubahan EEG yang menunjukkan gangguan
serebral, bahkan pada individu normal. Hiperventilasi maupun hipoventilasi berlebihan
harus dihindari karena dapat menyebabkan hipoperfusi dan hiperperfusi. Hiperventilasi
agresif memanjang akibat traumatic brain injury, menunjukkan keluaran neurologis yang
lebih buruk.
 Gambar 3 Hubungan CBF dengan tekanan gas arteri

PENGARUH Pa02
Perubahan pada Pa02 yang bermakna dapat mengubah CBF. Hiperoksia hanya
mengurangi sedikit (-10%) CBF, sedangkan hipoksemia berat (Pa02 <50 mmHg) akan
sangat meningkatkan CBF, kemungkinan sebagai kompensasi mekanik untuk
mempertahankan penghantaran oksigen (cerebral oxygen delivery = arterial blood oxygen
content x CBF).

Gambar 4 Hubungan CBF dengan TIK, CPP, dan PaCO2

PENGARUH SIMPATIS DAN PARASIMPATIS

Pembuluh darah intrakranial diinervasi oleh sistem saraf simpatis (vasokonstriksi)
dan parasimpatis (vasodilatasi). Stimulasi simpatis menyebabkan vasokonstriksi dan
membatasi CBF. Persarafan otonom ini juga berperan penting dalam terjadinya vasospasme
otak pada stroke dan brain injury.
PENGARUH VISKOSITAS (HEMATOKRIT)
Penurunan hematokrit akan menurunkan viskositas dan meningkatkan CBF, namun
penurunan hematokrit juga menurunkan kapasitas pengangkutan oksigen (oxygen-carrying
capacity) dan dapat mengganggu penghantaran oksigen (oxygen delivery). Peningkatan
hematokrit, seperti pada polisitemia berat, meningkatkan viskositas darah dan menurunkan
CBF. Beberapa penelitian menunjukkan penghantaran oksigen optimal teijadi pada kadar
hematokrit 30%.

PENGARUH SUHU
CBF berubah 5-7% setiap perubahan suhu 1°C. Hipotermia menurunkan CMR dan
CBF, sementara hipertermia memiliki efek sebaliknya. Antara suhu 17- 37°C, setiap
peningkatan suhu 10°C akan melipatkan CMR. Sebaliknya CMR turun sebesar 50% pada
setiap penurunan suhu otak 10°C (misal dari suhu 37°C menjadi 27°C). Pada suhu 20°C,
EEG menunjukkan gambar isoelektrik, namun penurunan suhu lebih lanjut akan
menurunkan CMR di seluruh otak. Hipertermia (>42°C) dapat menyebabkan kerusakan
otak.

TEKANAN INTRAKRANIAL (TIK) NORMAL

Tekanan intracranial lateral atau di atas korteks serebral, normalnya kurang dari 10
mmHg. Terdapat variasi nilai tersebut tergantung pada tempat pengukuran, namun, pada
posisi lateral rekumben, tekanan CSF lumbar secara normal mendekati tekanan
supratentorial. TIK juga tergantung pada usia, pada bayi besarnya 0-6 mmHg, balita 6-11
mmHg, dan 13-15 mmHg pada remaja.

KOMPENSASI TIK TINGGI

Peningkatan salah satu komponen akibat lesi patologis (misal: tumor) dapat
menyebabkan peningkatan TIK yang didefinisikan sebagai TIK >15 mmHg. Peningkatan
TIK dapat menurunkan CPP dan CBF hingga menyebabkan iskemia otak.
Elastisitas (elastance) intrakranial ditentukan dengan mengukur perubahan TIK
sebagai respons dari perubahan volume intrakranial. Normalnya, sedikit peningkatan pada
volume salah satu komponen pada awalnya dapat dikompensasi dengan baik. Pada suatu
batas, bila terjadi peningkatan lebih lanjut, akan mencetuskan peningkatan TIK.
Mekanisme kompensasi mayor bila teijadi peningkatan TIK antara lain:
1. Pada tahap awal terjadi perpindahan CSF dari intrakranial ke rongga spinal
 2. Peningkatan absorpsi CSF
3. Penurunan produksi CSF
4. Penurunan volume darah otak terutama vena

Gambar 5 Kompensasi peningkatan TIK

TIK NORMAL
Kranium memiliki rongga yang rigid dengan volume total tetap, yang terdiri dari
otak (80%), darah (12%), dan CSF (8%). Setiap peningkatan salah satu komponen harus
diimbangi oleh penurunan komponen lain untuk mencegah peningkatan TIK. TIK
merupakan tekanan CSF di supratentorial yang diukur di ventrikel Bila mekanisme
kompensasi telah melampaui batas, TIK akan meningkat dan pembuluh darah akan tertekan.

Gambar 6 Hubungan penambahan volume otak dengan TIK

HERNIASI AKIBAT PENINGKATAN TIK
Peningkatan TIK yang berkepanjangan dapat teijadi herniasi jaringan otak. Herniasi
dapat terjadi pada empat tempat:
1) Gyrus cingulate yang terletak di bawah falx cerebri;
2) Gyrus uncinatus pada tentorium cerebelli;
3) Tonsillar cerebellum ke foramen magnum;
4) Setiap area defek di kranum (transcalvarial)

Gambar 7 Tempat yang berpotensi herniasi akibat peningkatan TIK