LA

Nama Puskesmas/Jejaring
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari/Tanggal

Sas

18-30 tahun
No Nama Desa/Kelurahan
Cakupan
Sasaran
#
1 2 3 4

0 0
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
1 = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2 = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
3 = Administrator Pemerintahan
4 = Lainnya
5 = Tidak Bekerja
 LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN IMUN
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

SasaraN dan Cakupan Berdasarkan Kelompok Umur

ahun 31-45 tahun 46-59 tahun

Cakupan Cakupan
Sasaran Sasaran
% # %
5 6 7 8 9

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0

**Komorbid: ***Merek Vaksin

1= Hipertensi 1 = Sinopharm
2= Diabetes 2 = Sinovac
3= Penyakit Jantung 3 = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faske
4= Penyakit Ginjal
5= Penyakit Paru Kronis
6=Lainnya
LAKSANAAN IMUNISASI COVID-19
MAS/JEJARING

Total Sasaran dan Cakupan Total Pemberian

(18-59 tahun) (18-59 tahun
46-59 tahun

Cakupan Dosis I
Total
Total Sasaran %
Cakupan
# % #
10 11 12 13 14 15

#DIV/0! 0 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
yang diterima Puskesmas/Faskes)
 Total Pemberian Dosis
*Pekerjaan
(18-59 tahun)

Dosis I Dosis 2
1 2 3
% # %
16 17 18 19

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0
rjaan Kepesertaan BPJS Jenis K

4 5 BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota 1

20 21 22 23 24 25

0 0 0 0 0 0
 Jenis Komorbid** Merek Vaksin***

2 3 4 5 6 1 2 3

26 27 28 29 30 31 32 33

0 0 0 0 0 0 0 0
 VAKSIN

Sinopharm Sinovac

DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI

34 35 36 37 38
0

0 0 0 0 0
 PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

AKSIN
ADS 0,5 ml
novac Merek lainnya (Sebutkan)

SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA

39 40 41 42 43
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0 0
.....................,............20..............
KEPALA PUSKESMAS

Nama Lengkap
NIP
OGISTIK

ADS 0,5 ml SAFETY BOX

DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA

44 45 46 47 48
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0 0
.........,............20..............
A PUSKESMAS
 ALCOHOL SWAB

DITERIMA DIPAKAI SISA

49 50 51
0

0 0 0