FORM PENGAJUAN BEASISWA

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

NIM :

Program Studi/Jurusan :

Jenis Kelamin/TTL :

NIK Mahasiswa/No KK :

Alamat :

No. Telp/HP :

No. Kartu Keluarga :

Nama Orang Tua

1. Ayah :

2. Ibu :

Pendidikan Orang Tua

1. Ayah :

2. Ibu :

Jumlah Tanggungan :

No. Kartu Indonesia Pintar :

No. Program Keluarga Harapan :

No. Kartu Keluarga Sejahtera :

No Nama Prestasi Tingkat Juara

Bermaksud untuk mengajukan bantuan UKT Mahasiswa melalui Pemulihan Ekonomi Nasional

dari dampak Pandemi Covid-19 Tahun 2021

Pekanbaru , Agustus 2021

Yang Mengajukan,

…………………………………………

NIM.
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA BEASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIM :

Prodi :

PTN : Institut Teknologi Sumatera

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari pihak manapun yang

bersumber dari APBN, APBD, maupun Swasta. Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti

menerima beasiswa lain, maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari

pihak manapun. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Pekanbaru, Agustus 2021

Yang menyatakan,

NIM.
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Orang tua dari Mahasiswa

Nama :

NIM :

Prodi :

Dengan ini menerangkan bahwa benar mengalami kendala finansial karena terdampak pandemi

Covid-19 sehingga tidak sanggup membayar UKT semester gasal tahun akademik

2021/2022.

Penghasilan Sebelum Covid-19 Penghasilan Setelah Covid-19

Ayah
Ibu
Total

Pekerjaan Sebelum Covid-19 Pekerjaan Setelah Covid-19

Ayah

Ibu

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatiannya kami

ucapkan terimakasih.

Pekanbaru, Agustus 2021

Mengetahui,
RT/Kepala Desa/Lurah Orang tua Mahasiswa

( ) ( )