Proses Keperawatan Dalam Teknik Pengumpulan Data Dan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Suci Meliza 055
Proses Keperawatan Dalam Teknik Pengumpulan Data Dan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Suci Meliza 055
Asuhan Keperawatan
Suci Meliza / sucimeliza0@gmail.com
Latar Belakang
Dalam proses keperawatan peran serta tumpang tindih dan ketidaklengkapan
perawat dalam menjalankan tugas dan informasi yang ada.
tanggungjawabnya memberikan asuhan Dalam asuhan keperawatan perlu
keperawatan kepada pasien. Dan salah satu adanya proses dokumentasi agar terbinanya
hal penting dalam proses keperawatan koordinasi yang baik dan dinamis antara
adalah membuat catatan dokumentasi tenaga keperawatan serta meningkatkan
tentang tindakan yang dilakukan kepada efisiensi, efektifitas dan menjamin kualitas
pasien. Selain membuat dokumentasi teknik asuhan keperawatan. Dokumentasi dalam
dalam pengumpulan data juga merupakan keperawatan merupakan peranan penting
sesuatu yang diperhatikan dalam proses terhadap segala macam tuntutan masyarakat
keperawatan. Hal ini menjadi hal yang yang semakin kritis dan mempengaruhi
penting karena dokumentasi asuhan kesadaran masyarakat akan hak-haknya dari
keperawatan merupakan dokumen yang suatu unit kesehatan yang ada.
mencatat tindakan yang dilakukan oleh Pendokumentasian yang tidak dilakukan
perawat terhadap pasien. Namun dengan dengan lengkap dan benar dapat
beban kerja yang lumayan cukup tinggi menurunkan mutu pelayanan keperawatan
membuat perawat tidak dapat membuat serta kesehatan karena tidak dapat
dokumentasi asuhan keperawatan dengan mengidentifikasi sejauh mana tingkat
baik dan benar. Dan dalam setiap proses keberhasilan asuhan keperawatan yang telah
keperawatan, perawat melakukan pencatatan diberikan. Selain itu, pemilihan teknik
atau disebut dengan pendokumentasian yang pengumpulan data yang dilakukan perawat
dimulai dari pengkajian, diagnosis, juga sangat berpengaruh dan jika tidak
perencanaan, pelaksanaan kemudian proses dilakukan dengan benar akan membuat
evaluasi. Dokumentasi keperawatan juga proses keperawatan tidak berjalan dengan
merupakan bukti tertulis pelayanan baik. Kemudian tuntutan demi tuntutan
kesehatan yang perawat berikan kepada kebutuhan masyarakat terkhusus dalam
pasien dengan tujuan menghindari kesalahan bidang kesehatan apalagi diera global
sekarang ini juga terus mengalami
perubahan, dan peran perawat yang bergerak dilakukan dengan konsisten (Rykkje, 2009).
dalam dunia kesehatan juga akan disorot Tulisan perawat kadang kadang tidak jelas
guna untuk meningkatkan masalah dan kalimat yang tidak sesuai dengan
kesehatan yang terjadi. Dengan intervensi yang dilakukan (Karlsen, 2007).
berkembangnya masyarakat dan berbagai Selain itu, perawat kadang-kadang menulis
bentuk pelayanan profesional serta pendokumentasian tindakan pada tempat
kemungkinan adanya perubahan kebijakan yang salah dalam format yang sudah
dalam bidang kesehatan, maka mungkin saja ditetapkan (Häyrinen & Saranto, 2009).
akan terjadi pergeseran peran keperawatan Beranjak dari masih kurangnya atau tidak
dalam sistem pemberian pelayanan lengkapnya pendokumentasian asuhan
kesehatan kepada masyarakat keperawatan dalam proses keperawatan
( Nursalam,2012). maka perlunya hal tersebut
Pendokumentasian asuhan diminimalisasikan agar tidak ada lagi
keperawatan tidak lengkap disebabkan oleh tuntutan dari masyarakat yang menambah
beberapa hal. Menurut Siswanto, Hariyati, & beban perawat selama proses keperawatan.
Sukihananto, (2013) perawat terkadang Proses keperawatan akan meningkatkan
inkonsisten dalam mendokumentasikan kualitas suatu layanan keperawatan kepada
waktu pelaksanaan tindakan. Tanda tangan pasien jika dilakukandengan baik dan benar
setiap kegiatan perawat, simbol dan dan tidak memberikan asuhan yang salah.
singkatan dalam dokumentasi masih belum
Metode digunakan ini adalah dengan menggunakan
Metode dalam penulisan ini google dengan memasukkan kata kunci
dilakukan dengan mengumpulkan data dari “Proses Keperawatan”, “Teknik
buku, jurnal, dan thesis kemudian Pengambilan Data” ,serta “ Dokumentasi
melakukan analisis, serta bersifat subjektif Asuhan Keperawatan”. Jurnal yang
yaitu proses penulisan yang lebih fokus pada digunakan adalah jurnal yang diterbitkan 8
landasan teori. Dan melakukan analisis buku tahun terakhir. Adapun referensi akan
dan e-jurnal yang relevan dan berfokus dicantumkan dalam penulisan ini dengan
kepada pengaplikasian berfikir kritis dalam jelas terdapat pada daftar pustaka pada
mengelola informasi dan komunikasi bagian akhir penulisan.
keperawatan. Adapun e-jurnal yang
Hasil memperhatikan baik teknik dalam
Dalam proses keperawatan peran pengambilan data maupun
perawat dalam menjalankan tugas dan pendokumentasian asuhan keperawatan agar
tanggungjawabnya memberikan asuhan terciptanya proses keperawatan yang benar
keperawatan kepada pasien. Dan salah satu itu sendiri. Dengan pemilihan teknik
hal penting dalam proses keperawatan pengambilan data yang salah akan membuat
adalah membuat catatan dokumentasi asuhan keperawatan tidak berjalan dengan
tentang tindakan yang dilakukan kepada baik dan benar, begitu juga dengan proses
pasien. Selain membuat dokumentasi teknik pendokumentasian asuhan keperawatan
dalam pengumpulan data juga merupakan yang dilakukan.
sesuatu yang diperhatikan dalam proses Pencatatan dokumentasi tentang
keperawatan. Hal ini menjadi hal yang tindakan keperawatan sangat diperlukan
penting karena dokumentasi asuhan agar meminimalisasikan kesalahan ataupun
keperawatan merupakan dokumen yang kesalahpahaman bila terjadi hal-hal yang
mencatat tindakan yang dilakukan oleh tidak diinginkan. Dalam pendokumentasian
perawat terhadap pasien. Sedangkan proses juga masih banyak faktor yang dapat
keperawatan memiliki pengertian sebagai menunjang terjadinya ketidaklengkapan
suatu bentuk layanan kesehatan professional dokumentasi baik dalam pengkajian
yang merupakan bagian integral dari keperawatan maupun evaluasi keperawatan
layanan kesehatan yang dilandaskan pada antara lain : karakteristik perawat pelaksana
ilmu dan kiat keperawatan dalam bentuk didominasi oleh perawat yang berumur
layanan bio, psiko, sosial, dan spiritual yang muda yang belum lama memiliki
komprehensif dan ditujukan untuk individu, pengalaman bekerja; pengkajian, diagnosis,
keluarga, dan masyarakat, baik dalam dan perencanaan keperawatan semestinya
keadaan sehat ataupun sakit serta mencakup dilakukan oleh ketua Tim yang mempunyai
seluruh proses kehidupan. Selain itu asuhan kompetensi baik dan dibantu oleh
keperawatan merupakan faktor penting anggotanya; pelatihan tentang sistem
dalam kelangsungan hidup pasien dan dokumentasi ini tidak pernah dilakukan
aspek-aspek pemeliharaan, rehabilitatif dan yang seharusnya sangat diperlukan untuk
prefentif perawatan kesehatannya. Tidak menambah pengetahuan dan menambah
terlepas dari proses keperawatan yang terus
pengalaman agar perawat mampu Tanpa ada pengumpulan data, proses
melakukan dokumentasi dengan baik. keperawatan tidak akan berjalan karna data
Sedangkan dalam hal teknik dari pasien adalah pokok utama, dan begitu
pengumpulan data sudah ada beberapa cara juga dengan dokumentasi asuhan
yang dapat dilakukan agar mendapat data keperawatan yang perawat berikan kepada
yang valid antara lain dengan teknik pasien. Pencatatan atas tindakan
wawancara, observasi, kuiosener dan keperawatan juga harus memperhatikan
pemeriksaan fisik. Maka dari itu dalam kenyamanan pasien dan tidak melakukan
proses keperawatan diperlukan pemilihan kekerasan maupun paksaan yang membuat
teknik dalam pengumpulan data serta pasien merasa tidak nyaman dan merasa
pendokumentasian asuhan keperawatan atas terganggu.
apa yang dilakukan perawat terhadap pasien.
Daftar Pustaka
Astar, F. (2018). PENGARUH Bukittinggi . Padang: Jurnal Kesehatan
PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN Andalas.
TERHADAP KEPUASAN PASIEN DI
Simamora, R. H. (2019). Development of
PUSKESMAS TAKALALA KABUPATEN
Guidelines for Applying appropriate Patient
SOPPENG . Makassar: MIRAI.
Identification to Achieve Patient Safety
Astuti, N. (2019). HUBUNGAN Goal INC2019 12th International Nursing
PENERAPAN METODE TIM Conference. 2019.10 455 - 455 (1 pages)
KEPERAWATAN TERHADAP KUALITAS UCI(KEPA) : I410-ECN-0101-2019-512-
DOKUMENTASI ASUHAN 001224337
KEPERAWATAN DI RUANG ASOKA
RSUD. ULIN BANJARMASIN .
Simamora. R. H. (2008) The correlation of
Banjarmasin: BORNEO NURSING
ward chief’s giving direction and command
JOURNAL (BNJ) .
and the performance of on-duty nurses at
Jember dr. Subandi general hospital
Ermayani, M. (2017). PENGEMBANGAN
inpatient wards. jurnal Administrasi dan
FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN
Kebijakan Kesehatan,
KEPERAWATAN BERBASIS
(https://fkm.unair.ac.id/jurnal-administr)
STANDARDIZED NURSING LANGUAGE
(SNL) NANDA-I, NOC DAN NIC DI
Tuharea1, N. A. (2017). Sistem
RUANG RAWAT INAP. Samarinda:
Komputerisasi untuk Pencatatan Laporan
Mahakam Nursing Journal .
Asuhan Keperawatan untuk Mahasiswa
Ilmu Keperawatan . Yogyakarta: Citec
Kusnadi, E. (2017). Analisis Kelengkapan
Journal.
Dokumentasi Keperawatan di Ruang Rawat
Inap Non Intensive Rumah Sakit X . Jakarta
Wahyuni, E. D. (2019). Faktor yang
Timur: Jurnal Bidang Ilmu Kesehatan .
Berhubungan dengan Mutu
Pendokumentasian Asuhan Keperawatan .
Rosmalia, D. (2014). Analisis Sistim
Surabaya: FUNDAMENTAL AND
Manajemen Dokumentasi Keperawatan
MANAGEMENT NURSING JOURNAL .
pada Poliklinik Gigi Rumah Sakit di
Wandini, R. (2016). MOTIVASI KINERJA KEPERAWATAN . Semarang: Jurnal
PERAWAT DALAM PELAKSANAAN Managemen Keperawatan .
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN
KEPERAWATAN . Bandar Lampung: Jurnal
Kesehatan Holistik (The Journal of Holistic
Healthcare).