RUMAH SAKIT RIZANI PAITON

Jl. Raya Surabaya - Situbondo KM. 135 Sumberrejo, Probolinggo

Telp. (0335) 773444 Fax. (0335) 774556 Email : rizani.rs@gmail.com
PEMERIKSAAN FISIK
DATA BIOGRAFI
Nama : ................................................................... Perkusi : Redup
No. MR : ................................................................... .......................................................
: .......................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ................................................................... Auskultasi : S1 S2 Tunggal
:
Alamat : ................................................................... Mur mur
RIWAYAT KESEHATAN Galloup
RPS : ................................................................... .......................................................
:
................................................................... PERUT (MELIPUTI ORGAN DALAM PERUT)
RPD : ................................................................... Inspeksi : Tampak datar dan simetri
................................................................... Tumor/benjolan .......................
PEMERIKSAAN FISIK Palpasi : Nyeri tekan abdomen
TANDA VITAL Pembesaran hepar Lien
Tekanan Darah : ................. BB : .............. TB :.............. Perkusi : Tympani
BMI : ................. .......................................................
: .......................................................
Nadi : Frekuensi................................ X / Menit Auskultasi : BU
Nadi : Teratur Tidak Teratur Meteorismus
............................. .......................................................
Suhu : ....................................................... EKSTRIMITAS
KULIT Inspeksi : Tampak dalam batas normal
Inspeksi : Warna Kulit Sawo Matang
.......................................................
Luka (-), (+) Palpasi : Aklral Hangat
:
....................................................... Odema
555 555
Palpasi : Tebal Kekuatan Otot : 555 555

Hangat .......................................................
Halus Refleks : Patologis
....................................................... Fisiologis
KEPALA .......................................................
Inspeksi : Bentuk Oval Simetris FAKTOR RESIKO
....................................................... Merokok YA TIDAK
Syaraf Kranial : Pupil Isokor Kurang Aktifitas Fisik YA TIDAK
....................................................... Menggunakan Alat Bantu YA TIDAK
Mata : Normal KESIMPULAN
Strabismus KATEGORI : Mandiri Observasi
....................................................... Pengawasan Tunda
Telinga : Serumen Bentuk SARAN : ..........................................................................
Corpal ..........................................................................
Hidung : Deviasi Septum Nasi ..........................................................................
Secret
Konka Inferior Paiton, ................................
....................................................... Dokter Pemeriksa
Tengorokan &Mulut : Faring Hiperemis
Caries Tonsil membesar
.......................................................
DADA ( ............................................. )
UMUM & PARU
Inspeksi : Simetris Asimetris
Pergerakan ........................................
Palpasi : Fremitus raba dalam batas normal
.......................................................
Perkusi : Sonor
.......................................................
Auskultasi : Rh -/- Wh -/-
Vesicular
.......................................................
JANTUNG
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
.......................................................
Palpasi : Ictus cordis kuat angkat
:
.......................................................
4. Thorax
a. Gerak nafas : Retraksi otot dada : Ada/Tdak*
b. Bentuk : □Normal Chest □Barrel Chest □Pigeon Chest*
c. Irama nafas : □Reguler □Irreguler*
d. Paru : Ronchi : Ada/Tidak* Whezing : Ada/Tidak*
e. Jantung : □Reguler □Irreguler* □Murmur □Irama gallop
5. Abdomen
a. Inpeksi : Bentuk : Buncit Tegang Normal
Ascites : Ada/Tidak* Lain - Iain :`
b. Palpasi : Massa : Ada/Tidak* Fecalit : Ada/Tidak*
Distensi Kandung kencing : Ada/Tidak* Nyeri : Ada/Tidak*
Pembesaran Hepar : Ya/Tidak* Nyeri Tekan : Ada/Tidak*
Pembesaran Lien : Ada/Tidak*
c. Perkusi : □Thympany □Hipetimpani □Dunles □Lain - lain : ……………….
d. Auskuitasi : Peristaltik usus : x/mnt
6. Genetelia
Iritasi : Ada/Tidak*
Libia Oedema : Ada/Tidak*
Scrotum Oedema : Ada/Tidak*
7. Anus
Ulkus : Ada/Tidak*
Pendarahan : Ada/Tidak*
Melena : Ada/Tidak* Lain - lain :
8. Extremitas
Atas : Oedema : Ada/Tidak* Lemah : Ada/Tidak*
Bawah : Oedema : Ada/Tidak* Lemah : Ada/Tidak*
9. Neurologi

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

Kaku kuduk Kejang Panas
Muntah Pusing Lain-lain

10. Integumen
Turgor : □Normal □Menurun
AKTIVITAS DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
a Jumlah
Jenis
Frekwensi
Cara Pemberian
b Pola Minum Jumlah
Jenis
Frekwensi
Cara Pemberian
c Pola Eliminasi BAB
Warna
Frekwensi
BAK
Warna
Jumlah
Frekwensi
Kesulitan BAB/BAK
d Pola Tidur Lama Tidur
Pola Tidur Masalah Tidur
Catatan : Beri tanda √  yang tidak perlu
 RUMAH SAKIT RIZANI PAITON
Jl. Raya Surabaya - Situbondo KM. 135 Sumberrejo, Probolingo OBSERVASI CAIRAN
Telp. (0335) 773444 Fax. (0335) 774556 Email : rizani.rs@gmail.com
Nama Pasien : NO. REKAM MEDIS
Tempat / Tgl. Lahir :
Agama : Kelas : REGISTRASI
Dokter Merawat :
DARI TANGGAL : S/D TANGGAL :
TANGGAL
POLS / NADI NADI SUHU NAFAS CAIRAN MASUK CAIRAN KELUAR KETERANGA
/ JAM Mm/Hg x/mnt °C x/mnt Per os Infus Urine Ms Drain Faeses N

CATATAN :
No.012/Rev.01/F.RI/2013
 RUMAH SAKIT RIZANI PAITON
Jl. Raya Surabaya - Situbondo KM. 135 Sumberrejo - Probolingo OBSERVASI CAIRAN
Telp. (0335) 773444 Fax. (0335) 774556 Email : rizani.rs@gmail.com

Nama Pasien : NO. REKAM MEDIS

Tempat / Tgl. Lahir :
Agama : Kelas : REGISTRASI
Dokter Merawat :
CAIRAN
CAIRAN MASUK TANDA
TANGGAL/JAM KESADARA TENSI NADI NAFAS SUHU KELUAR TERAPI TANGAN /
N NAMA
INFUS ORAL PER OS (URINE)

JUMLAH
No.015/Rev.01/F.RI/2013
 RUMAH SAKIT RIZANI PAITON
RESUME MEDIS
Jl. Raya Surabaya – Situbondo Km. 135Sumberrejo, Probolinggo
PERINATOLOGI
Telp. (0335) 773444 Fax. (0335) 774556
Nama Bayi : Lk/Pr*
No. RM
Tempat/Tgl.Lahir : Umur : Thn

Nama Sendiri : _______________________ No. Rekam Medis : _______________________

Tanggal lahir : _______________________ No. Registrasi : _______________________
Jenis Kelamin : _______________________ Nama Keluarga : _______________________
Agama : _______________________ Ruang/Kelas : _______________________
Dokter Pengirim : _______________________ Tanggal Masuk : ______/____/20__________
Alamat : _______________________ Tanggal Keluar : ______/____/20__________
Telp : _______________________ Dokter : _______________________

DIAGNOSA AKHIR : 1. _____________________________________ Kode ICD - X : _____________________

2. _____________________________________ Kode ICD - X : _____________________

3. _____________________________________ Kode ICD - X : _____________________

Tindakan / Operasi : _______________________________________ Kode ICOPIM : _____________________

Riwayat Kehamilan : G.....P.....A......mlnggu, letak belakang kepala / sungsang / lintang /.................

Lahir tanggal : ………………………….. Jam : …………………………….
Secara : ………………………….. a.i : …………………………….
Nilai APGAR : ………………………….. air ketuban : …………………………….

Pemeriksaan Fisik : Bayi Laki-laki Perempuan

Berat lahir ……… gram, panjang lahir : ………… cm, Lingkar Kepala : ……. Cm
Kelainan yang ditemukan : ……………………………………………………………..

Laboratorium : ……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….

: Minum / ASI / Susu Obat / tindakan khusus : ………………………………………….…

Obat / tindakan khusus : ……………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
Pulang Umur : ………….. Hari
Berat badan : ………….. Gram
Keadaan bayi : ………………………………….

Kontrol Ulang tanggal : ……………………………………………………………………………………………………….

Dokter Penanggun Jawab

 (……………………...………..)
Tanda tangan dan nama terang
* Coret yang tidak perlu
No.019.0/Rev.01/F.RI/2013
 RUMAH SAKIT RIZANI
JL. RAYA SURABAYA – SITUBONDO KM. 135 SUMBERREJO – PROBOLINGGO
TELP. (0335) 773444 FAX (0335) 774556Email : rizani.rs@gmail.com

TES FISIK

Nama : Endy Aryanto. Tn

Umur : 42 Tahun
Jl. Dr. Soetomo No. 65 RT/RW : 02/01 Sumberlele
Alamat :
Kraksaan - Probolinggo
Tgl. Pemeriksaan : 9/29/2016

a.      
RIWAYAT
Inspeksi KESEHATAN (ANAMNESIS)

1 Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) : Tidak ada keluhan

2 Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) : Tidak ada keluhan

b.     
PEMERIKSAAN
Palpasi FISIK

1. Tanda Vital

a. Tekanan Darah : 120/80 mm Hg

b. Berat Badan (BB) : 65 Kg

c. Tinggi Badan (TB) : 158 cm 1.58 2.4964

d. Berat Masa Indeks (BMI) : 26.0375

e. Nadi (N) : 80 x/menit

f. Respirasi / Rate : 20 x/menit

g. Suhu (T) : 36.5 ⁰C

2. Kulit
a. Inspeksia.       : Sawo Matang
: ……………………………………………………
Inspeksi
b. Palpasi b.      Palpasi : Tebal, Hangat, Halus
: ……………………………………………………
3. Kepala

a. Inspeksi : Bentuk Oval Simetris

b. Syaraf Kranial : Pupil Isokor

c. Mata : Normal

d. Telinga : Bentuk Normal

e. Hidung : Normal

f. Tenggorokan dan Mulut : Karies

4. Dada

a. Umum dan Paru

 1. Inspeksi : Simetris

2. Palpasi : Fremitus raba dalam batas normal

3. Perkusi : Sonor

4. Aukultasi : Vesicular

b. Jantung

1. Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

2. Palpasi : Ictus cordis kuat angkat

3. Perkusi : Redup

4. Aukultasi : S1 S2 Tunggal

5. Perut (Meliputi Organ Dalam Perut)

a. Inspeksi : Tampak datar dan simetris

b. Palpasi : Normal

c. Perkusi : Tympani

d. Aukultasi : BU Normal

6. Ekstrimasi

a. Inspeksi : Tampak batas normal

b. Palpasi : Akral hangat

c. Kekuatan Otot : Normal

d. Refleks : Fisiologis

C. FAKTOR RESIKO

1. Merokok P YA TIDAK

2. Kurang Aktifitas Fisik P YA TIDAK

3. Menggunakan Alat Bantu YA P TIDAK

D. KESIMPULAN
1. Kategori P Mandiri Observasi

Pengawasan Tunda

2. Saran : Kurangi merokok

Dokter Pemeriksa,

dr. Benny Kristanto

 RUMAH SAKIT RIZANI
JL. RAYA SURABAYA – SITUBONDO KM. 135 SUMBERREJO – PROBOLINGGO
TELP. (0335) 773444 FAX (0335) 774556Email : rizani.rs@gmail.com

TES FISIK

Nama : Mohamad Arifin. Tn

Umur : 42 Tahun
Dsn. Krajan RT/RW : 24/07 Ds. Sumberanyar Kec.
Alamat :
Paiton Kab. Probolinggo
Tgl. Pemeriksaan : 9/29/2016

a.      
RIWAYAT
Inspeksi KESEHATAN (ANAMNESIS)

1 Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) : Tidak ada keluhan

2 Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) : Tidak ada keluhan

b.     
PEMERIKSAAN
Palpasi FISIK

1. Tanda Vital

a. Tekanan Darah : 120/80 mm Hg

b. Berat Badan (BB) : 80 Kg

c. Tinggi Badan (TB) : 162 cm 1.62 2.6244

d. Berat Masa Indeks (BMI) : 30.4832

e. Nadi (N) : 80 x/menit

f. Respirasi / Rate : 20 x/menit

g. Suhu (T) : 36.5 ⁰C

2. Kulit
a. Inspeksia.       : Sawo Matang
: ……………………………………………………
Inspeksi
b. Palpasi b.      Palpasi : Tebal, Hangat
: ……………………………………………………
3. Kepala

a. Inspeksi : Bentuk Oval Simetris

b. Syaraf Kranial : Pupil Isokor

c. Mata : Normal

d. Telinga : Bentuk Normal

e. Hidung : Konka Inferior

f. Tenggorokan dan Mulut : Karies

4. Dada

a. Umum dan Paru

 1. Inspeksi : Simetris

2. Palpasi : Fremitus raba dalam batas normal

3. Perkusi : Sonor

4. Aukultasi : Vesicular

b. Jantung

1. Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

2. Palpasi : Ictus cordis kuat angkat

3. Perkusi : Redup

4. Aukultasi : S1 S2 Tunggal

5. Perut (Meliputi Organ Dalam Perut)

a. Inspeksi : Tampak datar dan simetris

b. Palpasi : Normal

c. Perkusi : Tympani

d. Aukultasi : BU Normal

6. Ekstrimasi

a. Inspeksi : Tampak batas normal

b. Palpasi : Akral hangat

c. Kekuatan Otot : Normal

d. Refleks : Fisiologis

C. FAKTOR RESIKO

1. Merokok P YA TIDAK

2. Kurang Aktifitas Fisik P YA TIDAK

3. Menggunakan Alat Bantu YA P TIDAK

D. KESIMPULAN
1. Kategori P Mandiri Observasi

Pengawasan Tunda

2. Saran : Kurangi merokok

Dokter Pemeriksa,

dr. Benny Kristanto