SURAT PERNYATAAN USAHA MIKRO

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..............................................................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ..............................................................................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................................................................
No. KTP : .............................................................................................................................
Alamat (sesuai KTP) : ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

Dengan ini menyatakan benar bahwa kami memiliki usaha dengan data sebagai berikut :

Nama Perusahaan : ..............................................................................................................................

Bentuk Perusahaan : ..............................................................................................................................
Kegiatan Usaha : ..............................................................................................................................
NPWP : .................-.................-......................-...................-..............................................
Alamat Usaha : ..............................................................................................................................
Kelurahan..................................................Kecamatan...............................Depok
Status Kepemilikan : ..............................................................................................................................
Jumlah Tenaga Kerja : ..............................................................................................................................
Jumlah Modal Usaha : Rp. ......................................Terbilang : …............................................................
Akta Pendirian
Nama Notaris : ......................................................................................................................
Nomor dan Akta Notaris : ......................................................................................................................
Nomor dan tgl SK Pengesahan : ......................................................................................................................

Dengan surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, jika dikemudian hari ada ketidaksesuaian pada
surat pernyataan ini kami siap bertanggung jawab secara hukum.

Depok, .......................................................
Yang Menyatakan

Materai 6000

(...............................................................)
Direktur Utama

Keterangan :
Usaha Mikro (UU No.20 Tahun 2008 tentang UMKM)
- Usaha Produktif Perorangan’
- Kekayaan bersih maksimal sampain dengan Rp.50.000.000,- (lima puluh juta rupiah) diluar bangunan
- Penjualan pertahun maksimal sampai dengan Rp.300.000.000,- (tiga ratus juta rupiah)