Lampiran Form Dokumentasi Askep

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA

DENGAN
DI

A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
IdentitasKlien
Nama :
Umur :
Agama :
JenisKelamin :
StatusMarital :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Alamat :
TanggalMasuk :
TanggalPengkajian :
No.Register :
DiagnosaMedis :

Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Umur :
Hub.Dengan Klien :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Riwayat Kesehatan
KeluhanUtama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Kesehatan Dahulu

Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram :

Riwayat Sosiokultural
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
.................................................................................... ............................................ ........................................
3. Pola Fungsi KesehatanGordon
a. Pola Persepsi dan ManajemenKesehatan

b. PolaNutrisi-Metabolik

c. PolaEleminasi

d. Pola Aktivitas danLatihan

e. Pola koqnitif dan Persepsisensori

f. Pola Persepsi-Konsep diri

g. Pola Tidur dan Istirahat

h. PolaPeran-Hubungan

i. PolaSeksual-Reproduksi

j. Pola ToleransiStress-Koping

k. PolaNilai-Kepercayaan
4. PEMERIKSAANFISIK

a. Keadaan Umum

b. TandaVital

c. Kepala

d. Mata

e. Hidung

f. Telinga
g. Mulut

h. Leher

i. Dada dan Punggung

j. Abdomen

k. Ekstremitas

l. Genetalia
 m. Anus

5. DATA PENUNJANG (Pemeriksaan Diagnostik):

..................................................................................................................................................………..................
..........................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................……….................
..........................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................………..................
..........................................................................................................................................................................

6. DATATAMBAHAN
................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
B. ANALISADATA

Data Etiologi Masalah

Kolaboratif/
Keperawatan
Tabel Daftar Masalah Kolaboratif / Diagnosa Keperawatan
NO TANGGAL / JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL, JAM
DITEMUKAN TERATASI

C. PERENCANAAN

NO. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

D. IMPLEMENTASI

Hari/ Tgl/Jam No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd

E. EVALUASI

No Hari/Tgl No Dx Evaluasi TTd