DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUASIN

RUMAH SAKIT PRATAMA

MAKARTI JAYA Formulir Pendaftaran UGD
Jl. Sulatan Agung No.56 Ling. II Kecamatan Makarti Jaya
@hospt.pratama04@gmail.com ; KodePos 30772

Nomor Rekam Medis : Nomor Register Kartu :

Diisi Oleh Pengunjung Rumah Sakit

Nama Jelas (sesuai KTP) : ……………………………………………………… Sex L / P

Nama Ibu Kandung : ……………………………………………………………………………..

Tempat Tanggal Lahir : …………………………... Umur : …………….Tahun WNA/WNI
Nomor BPJS :
Agama : …………………………... email : ……………………………………….
NomorTelephone/ Handphone : ……………………………………………………………………………..
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………..
RT………..RW………...Desa/Kel………………………………………
Kecamatan……………………….Kabupaten………………………….
Kode Pos …………………………………………………………………
Makarti Jaya, 20

(…………….……………….)
Nama Jelas Diisi Oleh Pasien

RAHASIA
TIDAK BOLEH DIBAWA PULANG
HARAP SEGERA KEMBALIKAN KE REKAM MEDIS
SETELAH PASIEN SELESAI BEROBAT
ISTALASI GAWAT DARURAT
NAMA Nomor Rekam Medik

ALAMAT LENGKAP Nomor Telp/Hp

Umur Umum/BPJS/Jamsos Sex * L / P Satus Perkawinan Agama Pekerjaan

Lain-Lain………….
Penanggung Jawab : Hubungan Keluaraga : ………………... Pekerjaan : …………………………..
……………………..
Keadaan Datang Penyakit KLL Kec.Kerja Lain-lain
Rujukan : YA RS Lain Puskesmas Dokter Lain-lain
TIDAK Datang Sendiri
Dokter UGD : ………………………………………………. Perawat UGD : ……………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………. : ……………………………………………….
JENIS Bedah Anak Non Bedah Obgyn PDL
KASUS
PENGKAJIAN Prioritas 1 Prioritas 2 Prioritas 3 Prioritas 0
Jalan Nafas
 Obstruksi  Paten  Paten  Negatif
 Parsial obstruksi : grulging,
snoring, stidor
Pernafasan
 Henti nafas  Distres Ringan – sedang  Pernafasan 24- 32 x/m  Negatif
 Distres pernafsan berat :  RR > 32 x/menit  Wheesing
RR < 10x/m/ RR < 40x/m  Wheesing  Neonatus :
 Sianosis  Neonatus : RR > 60x/m
Neonatus 40x/m > RR > 80x/m  Sianosis sentral menghilang
 Apneu  Sianosis Sentral dengan O2
 RR < 60 x/menit
 Sianosis sentral, menetap
dengan O2
Sirkulasi
 Hennti jantung  Gangguan Hemodinamik  Stabil  Negatif
 Nadi tidak teraba ringan – sedang  Nadi 120 – 150 x/m
 Pendarahan tidak terkontrol  Nadi terasa lemah  Sistolik > 160 mmHg
Neonatus  50x/m > Nadi (HR) >150x/m  Diastolik < 100 mmHg
 Pucat Neonatus Neonatus
 RR < 60 x/menit  Nadi (HR) >100x/m  Nadi (HR) >160x/m
 Akral dingin  Pucat  CRT < 3 detik
 CRT < 3 detik  CRT < 2 detik
 Suhu < 36.5oC
CGS
 CGS : < 9  CGS : 9 - 14  CGS : 15
 Neonatus suhu < 36.5 oC
Nyeri Sedang – berat Tidak nyeri – Ringan
Kondisi Mental Tidak Kooperatif Kooperatif
Resiko Penularan  Batuk lebih dari 2 minggu degan demam dan sesak
 Rujukan dengan supek/konfirmasi airborne disease
Infeksi
 Tidak resiko penularan airborne disease
Diteruskan ke Ruang P1 Dirujuk Ke …………………….……Pukul……………………WIB
Ruang P2 Medikal PDL Kebidanan
Anak
Isolasi Diterima Oleh …………………………….Pukul ……………………..………WIB
Ruang P3 Pulang Pukul……………………WIB Rawat Jalan
Diagnosa Awal Dokter Triase

(dr………………………………)

RESUME
Nama : ……………………………… Ruang Kelas : ………………………………
Umur : ……………………………… Tanggal Masuk : ………………………………
Rekam Medik Tanggal Keluar : ………………………………
Alamat :
Ringkasan Riwayat Penyakit :
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
Hasil pemeriksaan
1. Fisik :
2. Laboraturium :
3. Radiologi :
4. Penunjang lainya :
Diagnosa Saat Masuk :
Diagnosa Bading Saat Masuk :
Pengobatan/ Tindakan Medis :
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
DIagnosa Akhir :
Kesimpulan Akhir :
Keadaan Keluar Sembuh Belum Meninggal < 48jam Meninggal> 48 jam
Atas Persetujuan Sembuh Melaikan diri Dirujuk Lain-lain
Cara Keluar
Pulang Paksa
Makarti Jaya,……………………………………………
Dokter yang Merawat

………………………………..
Tanda Tangan & Nama Jelas
BAGIAN UGD
Data Kegiatan Nama : No.RM :
Medis Umur : Ruang :

Tanggal/ Jam Anamesa/ Pemeriksaan Fisik Terapi/ Tindakan Paraf Dokter