SEKOLAH TINGGI ILMU KOMPUTER

STIKOM TUNAS BANGSA PEMATANGSIANTAR

SK MENDIKBUD RI NO.408/E/0/2014 Tanggal 11 September 2014
PROGRAM STUDI TEKNIK INFORMATIKA

BIODATA MAHASISWA
TAHUN AKADEMIK 2020 / 2021

1. DATA MAHASISWA
1.1. NIM *( Wajib Diisi ) : 2001095
1.2. Nama * (sesuai dengan ijazah) : Alan Fahmidan
1.3. Tempat & Tanggal Lahir : Pematang Siantar, 16 Maret 2000
1.4. Agama : Islam Kristen Protestan Kristen Khatolik
Hindu Budha
1.5. Jenis Kelamin : Pria Wanita
1.6. Anak ke : 2 dari 3 bersaudara
1.7. Golongan Darah : A B AB O
1.8. NIK ( Nomor Induk Kependudukan )* : 1272061603000001

1.9. Jenis Tinggal : Ikut Orang Tua Rumah Sendiri

1.10. Nama Ibu *( Wajib Diisi ) : Samiaty
1.10. Alamat Lengkap :
1.10.1. Jalan : JL. NAGA TUJUH LK.I
1.10.2. RT/RW : 002/002
1.10.3. Desa/Kelurahan : NAGA PITA
1.10.4. Kecamatan : SIANTAR MARTOBA
1.10.5. Kabupaten/Kota : PEMATANG SIANTAR
1.10.6. Provinsi : SUMATERA UTARA
1.10.7. Kode Pos : 21137
1.11. No. Telp/Hp : 08999776333
1.12. E-mail : alanfahmidan1603@gmail.com.
1.13. Status : Aktif Cuti Non Aktif DO
1.14. Tanggal Masuk : 21 September 2020
1.15. Semester : 1 2 3 4 5 6 7 8
1.16. Program Studi : Teknik Informtika (TI) Sistem Informasi (SI)
1.17. Status Mahasiswa : Baru
Asal Sekolah SMA/SMK : TAMAN SISWA PEMATANG SIANTAR
Tahun Tamat : 2018
Pindahan / Transfer
Kode Perguruan Tinggi Asal : ................................................................................
Nama Perguruan Tinggi : ................................................................................
NIM Asal : ................................................................................
Program Studi Asal : ................................................................................

Jln. Jend.Sudirman Blok A No.1-3 Pematangsiantar – 21127 Telp. (o622) 22431 Fax. (0622) 7436800
 Jenjang Pendidikan : ................................................................................
Tanda( * ) Wajib diisi, mohon diisi dengan data yang sebenar - benarnya

2. DATA ORANG TUA

2.1. Nama ayah : SURATNO
2.2. Tempat Lahir : PEMATANG SIANTAR
2.3. Tanggal Lahir : 07 April 1965
2.4. Pendidikan Terakhir : BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT
2.5. Pekerjaan Ayah : TUKANG KAYU
2.6. Instansi Ayah : DIRUMAH
2.7. Penghasilan : Rp. 1.000.000 / bulan
2.8. Nama Ibu : SAMIATY
2.9. Tempat Lahir : PEMATANG SIANTAR
2.10. Tanggal Lahir : 13 Februari 1970
2.11. Pendidikan Terakhir : SLTP/SEDERAJAT
2.12. Pekerjaan Ibu : MENGURUS RUMAH TANGGA
2.13. Instansi Ibu : DIRUMAH
2.14. Penghasilan : Rp. - / bulan
2.15. Alamat Orang Tua : JALAN NAGA TUJUH NAGA PITA KOTA PEMATANG SIANTAR
2.16. No. Telp./HP Ayah : 085360750860
2.17. No. Telp./HP Ibu :-

3. DATA WALI
3.1. Nama Wali : .....................................................................................................................................................
3.2. Tempat Lahir Wali : .....................................................................................................................................................
3.3. Tanggal Lahir Wali : .....................................................................................................................................................
3.4. Alamat Wali : .....................................................................................................................................................
3.5. Pendidikan Terakhir Wali : .....................................................................................................................................................
3.6. Pekerjaan Wali : .....................................................................................................................................................
3.7. Penghasilan : Rp. .................................. / bulan
3.8. No.Telp./HP : .....................................................................................................................................................

4. MEDIA SOSIAL
4.1. Facebook : ALAN FAHMIDAN
4.2. WhatsApp : 0899977633
4.3. Instagram : alanfahmidan
4.4. Google Map : https://maps.app.goo.gl/vHcHnpEsF3A53Bte9

Jln. Jend.Sudirman Blok A No.1-3 Pematangsiantar – 21127 Telp. (o622) 22431 Fax. (0622) 7436800
5. DATA KEBUTUHAN KHUSUS *
5.1. Mahasiswa
A. Tunas Netra D. Tuna Daksa Ringan G. Hiper Aktif K. Narkoba
B. Tuna Rungu D1. Tunas Daksa Sedang H. Cerdas Istimewa L. Indigo
C. Tuna Grahita Ringan E. Tuna Laras I. Bakat Istimewa M. Down Sindrom
C1. Tuna Grahita Sedang F. Tuna Wicara J. Kesulitan Belajar N. Autis

5.2. Ayah
A. Tunas Netra D. Tuna Daksa Ringan G. Hiper Aktif K. Narkoba
B. Tuna Rungu D1. Tunas Daksa Sedang H. Cerdas Istimewa L. Indigo
C. Tuna Grahita Ringan E. Tuna Laras I. Bakat Istimewa M. Down Sindrom
C1. Tuna Grahita Sedang F. Tuna Wicara J. Kesulitan Belajar N. Autis

5.3. Ibu
A. Tunas Netra D. Tuna Daksa Ringan G. Hiper Aktif K. Narkoba
B. Tuna Rungu D1. Tunas Daksa Sedang H. Cerdas Istimewa L. Indigo
C. Tuna Grahita Ringan E. Tuna Laras I. Bakat Istimewa M. Down Sindrom
C1. Tuna Grahita Sedang F. Tuna Wicara J. Kesulitan Belajar N. Autis

5.4. Wali
A. Tunas Netra D. Tuna Daksa Ringan G. Hiper Aktif K. Narkoba
B. Tuna Rungu D1. Tunas Daksa Sedang H. Cerdas Istimewa L. Indigo
C. Tuna Grahita Ringan E. Tuna Laras I. Bakat Istimewa M. Down Sindrom
C1. Tuna Grahita Sedang F. Tuna Wicara J. Kesulitan Belajar N. Autis

*) Berikan Tanda Checklist ( √ ) pada kolom sebelah kiri pilihan

6. LAMPIRAN
6.1. Lampiran Data Diri
No Jenis Lampiran Status
1 Fotokopi Ijazah SMA/SMK atau sederajat yang di leges √
2 Fotokopi Kartu Keluarga (KK) √
3 Fotokopi Akte Kelahiran √
4 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) √
5 Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) √

Pematangsiantar, 27 SEPTEMBER 2020

Dibuat Oleh,

Jln. Jend.Sudirman Blok A No.1-3 Pematangsiantar – 21127 Telp. (o622) 22431 Fax. (0622) 7436800

Pas Photo
Jln. Jend.Sudirman Blok A No.1-3 Pematangsiantar – 21127 Telp. (o622) 22431 Fax. (0622) 7436800
Jln. Jend.Sudirman Blok A No.1-3 Pematangsiantar – 21127 Telp. (o622) 22431 Fax. (0622) 7436800
 ALAN FAHMIDAN

Jln. Jend.Sudirman Blok A No.1-3 Pematangsiantar – 21127 Telp. (o622) 22431 Fax. (0622) 7436800