Fani Nanda Irana

Kelas tranfer semester 1

NIM 2014201172

ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK SISTEM KADIOVASKULAR

1. DATA BIOGRAFI DAN DEMOGRAFI PASIEN

Nama: Ny. R
umur: 65 tahun,
jenis kelamin : perempuan,
alamat: tangerng
pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

2. ANAMNESIS KELUHAN SAAT INI

Keluhan utama : nyeri dada
Riwayat perawatan sekarang: sudah satu minggu klien mengeluh nyeri dada nyeri dirakan
seperti ada beban di dada saat mengatakan skala nyeri 1-10 klien mengatakan 3 nyeri
menjalar kepunggung nyeri dirasakan ketika terlalu cspe dan membaik jika di istirahatkan

3. ANAMNESIS RIWAYAT KESEHATAN KLIEN DAN KELUARGA

Klien tidak memiliki penyakit menular tidak punya hipertensi tidak punya DM klien hanya
mengidap sakit magh keluarga klien tidak ada riwayat sakit jantung
4. RIWAYAT MEDIKASI, ALERGI, DAN IMUNISASI

Klien belum pernah di rawat dir rs , tidak ada riwayat operasi ,tidak mempunyai alergi terhadap
obat,klien sudah melakukan imunisasi campak tetanus HIV dll

5. KEMAMPUAN PROTEKSI

kelurga klien memahami adanya masalah pada diri klien sehingga keluarga memantau
ksehatan klien dai mulai kebutuhan dasar psiko dan sosial serta mengecet kesehatan klieun
rutin ke pelayanan kesehatan terdekat

6. POLA HIDUP, RIWAYAT SOSIAL, RESPONS EMOSI, DAN SOSIOSPIRITUAL

 Pola Persepsi Kesehatan Sebelum sakit: Pasien mengatakan lingkungan rumah bersih
dan jauh dari jalan raya, suasana rumah tenang karena anak-anaknya sudah besar-besar
dan sudah menikah. Pasien menganggap kesehatan itu penting karena hidup bila tidak
sehat akan percuma. Selama sakit: Pasien mengatakan lingkungan di rumah sakit lebih
ramai dari pada di rumah karena sering ada pengunjung, pasien takut bila sakitya lama
sembuh tapi pasien tetap ingin sembuh karna sehat menurutnya lebih utama walaupun
berapa biayanya.
 Pola Nutrisi Sebelum sakit : Pasien mengatakan sering makan makanan pedas dan asin
setiap hari dengan lauk tahu dan tempe yang digoreng, minum air putih 4-5 gelas per
hari. Selama sakit : Pasien makan 3x sehari dengan komposisi nasi, sayur, lauk, sesuai
diet yang diberikan di RS (rendah garam), pasien dapat menghabiskan dari posisi yang
diberikan kadang mual, muntah, dan minum air putih 6-7 gelas setiap hari.
 Pola Istirahat-Tidur Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur dari pukul 21.00 – 05.00
setiap hari kadangkadang tidur siang 1-2 jam. Selama sakit : pasien mengatakan tidak
 bisa tidur karena bising, bisa tidur dari pukul 23.00 sampai 04.00 selama di rumah sakit
dan tidur siang 1-2 jam.
 Pola Persepsi-kognitif 1) Pendengaran: pendengaran pasien normal, tidak mengalami
gangguan setelah dilakukan pengecekan dengan membisikan kata-kata ketelinga
pasien,dan mampu mengulangi kata-kata dengan benar. 2) Penglihatan: penglihatan
pasien kabur, tidak bisa menebak huruf dan angka saat dilakukan pengecekan 3)
Penciuman: penciuman baik/normal, pasien mampu membedakan bau minyak kayu
putih dan bau pasta gigi saat dilakukan pengecekan. 4) Pengecapan: tidak ada gangguan
pada pengecapan, pasien mampu membedakan rasa manis dan tawar pada minuman the
manis dan air putih. 5) Sensasi: pasien mampu membedakan sensasi halus dan kasar
pada permukaan kulit (pipi,tangan dan kaki)
 Pola Konsep-persepsi diri Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan bisa
melaksanakan aktivitas seperti biasa. Pasien tampak segan menggerakan kepala, Pasien
tampak mengerutkan dahi. Pasien tampak menggenggam tangan. h. Pola Hubungan
peran Pasien sebagai nenek setiap hari mengasuh semua cucunya, hubungan dengan
anak dan menantu harmonis. Selama sakit pasien tampak menghindari keributan/
kebisingan.

7. KEMAMPUAN ELIMINASI DAN KESEIMBANGAN CAIRAN

Pasien mengatakan BAB lancar sehari sekali dengan konsistensi padat, BAK 2-3 perhari
lancar, warna ke kuningan, dan bau khas. Selama sakit : Pasien mengatakan bias BAB 2
hari sekali dengan konsistensi padat, BAK 5-6 x perhari dengan dengan produksi urin <
50 ml / jam, warna kekuningan dan bau khas.
Pola makan pagi siang sore 3x/hari minum 8 gelas /hari

8. NYERI/ KETIDAKNYAMANAN
Gejala ( Subjektif )
Lokasi dada
intensitas ( 1-10 ). Frekuensi : 3
Kualitas : sedang
Durasi : 3x24 jam
Penjalaran : dari dada menjalar ke punggung
Faktor-faktor pencetus : kecapean
kecapean Cara menghilangkan: istirahat
Tanda ( Objektif )
Mengkerutkan muka: iya
Memegang area yang sakit : iya
Respon emosional: klien menerima dengan ikhlas keadaannya
Penyempitan fokus : ……....

9. POLA AKTIFITAS DAN LATIHAN

Kegiatan dalam pekerjaan : klien seorang IRT yang bertugas membersihka rmah dan
usaha kecil kecilan
Kegiatan waktu luang : menonton tv
Olahraga/ jenis: joging dan yoga Frekuensi latihan 2x /minggu
Kesulitan/ keluhan dalam hal:
Pergerakan tubuh : tidak
Mengenakan pakaian ; tidak
Mandi : tidak
Mengedan saat BAB : tidak
Mudah merasa lelah : iya
Sesak nafas saat aktivitas : ketika terlalu cape suka sesak nafas tapi sedikit
1. TANDA VITAL
Tekanan darah : 120/80 mmhg, Pernapasan :20x/menit, Irama napas: brochial
Pola Napas : eupnea Nadi :90x/menit, Irama Nadi : normal Kekuatan nadi :kuat
Suhu ; 36,5 0C JVP : tidak ada peningkatan jvp
11. PEMERIKSAAN PENUNJANG (LAB, EKG, dll)

(tidak ada)

12. INSPEKSI

Arcus senelis: tdak ada xantelasma: tidak ada

Tanda anemia: .konjngtiva tidak anemis

Distensi vena jugularis : tidak, sianosis: tidak, pallor: tidak

Ekimosis: tidak

eritema: ada Clubbing finger : tidak Varises : ada

Edema: tidak

Tanda plebitis : tidak Osler’s node: tidak

Jane way lesion: tidak

Lain-lain

13. PALPASI

Identifikasi letak iktus kordis:

ictus cordis teraba pada intercosta space V,linea medioklafiikularis kiri.tidak ada trill

Palpasi kesimetrisan pengembangan dada dan taktil fremitus:

Pengembangan dada simetris, taktil fremitus normal

14. PERKUSI

Batas jantung, identifikasi adanya pembesaran jantung:

redup, batas jantung ICS II linea sternalis kanan- ICS II linea sternalis kiri, ICS II 2-3cm kekiri dari linea

sternalis kiri, ICS IV linea sternalis kanan/kiri- ICS V mid klavikula line kiri

Perkusi bunyi paru:

Bunyi paru kanan dan kiri sonor

15. AUSKULTASI

Jantung:

terdengar S1, S2 tunggal / regular

Paru:

Terdengar suara Vesikuler