YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN YARSI MATARAM

Jalan TGH Ali Batu Lingkar Selatan Mataram, Prov. NTB Telp. (0370)6662506,6161599

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya proses belajar mengajar melalui tatap muka
terbatas dengan system shift/blok pada masa pandemic covid-19 ini, maka kami selaku orang
tua/wali murid dari :

NAMA :…………………………………
NISN :…………………………………
KELAS :…………………………………
ALAMAT :…………………………………
JENIS KELAMIN :…………………………………

Dengan ini menyetujui dan memberikan ijin kepada anak saya yang namanya tersebut di
atas untuk mengikuti layanan pembelajaran tersebut dengan mematuhi protokol kesehatan
covid-19.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mataram, Agustus 2021

Orang Tua/Wali Murid

(…………………………..…)