◙ Instrumen Portofolio Ja batan Fungsional Kesehatan Terapis Gigi dan

Mulut ◙

 Nama Peserta uji :

 Jenjang saat ini :Terampil
 Jenjang yang akan diampu :Mahir
 Rumah Jabatan/ Instansi Kerja/Unit Kerja :Rumah Sakit

No Nama Unit Kompetensi Butir Kegiatan Definisi Operasional Jumlah Target Jenis Bukti
Kompetensi
pertahun
1 Pengelolaan Tata 1. Melakukan inventarisasi alat Melakukan kegiatan mencatat nama, jumlah dan kondisi 12 Melakukan
Laksana Asuhan
pelayanan asuhan alat-alat kesehatan gigi berdasarkan jenisnya kedalam kegiatan
Kesehatan Gigi dan
Mulut Masyarakat kesehatan gigi dan mulut buku inventaris serta memisahkan alat yang dalam kondisi mencatat nama,
tidak layak pakai/rusak jumlah dan
kondisi alat-alat
kesehatan gigi
berdasarkan
jenisnya
kedalam buku
inventaris serta
memisahkan
alat yang dalam
kondisi tidak
layak
 pakai/rusak

2 Pengelolaan Tata 2. Melakukan persiapan Melakukan persiapan penyiapan ruangan pelayanan, dari 20 Lembar ceklis
Laksana Asuhan
ruangan pelayanan asuhan kebersihan dan kesterilannya sehingga ruangan klinik gigi persispan
Kesehatan Gigi dan
Mulut Masyarakat kesehatan gigi dan mulut siap untuk digunakan ruangan
pelayanan
asuhan
kesehatan gigi
dan mulut

3 Pengelolaan Tata 3. Melakukan persiapan Melakukan kegiatan menyiapkan dokumen pasien berupa 20 Dokumen
Laksana Asuhan
dokumen untuk pelayanan buku rekam medis, catatan asuhan, termasuk juga persiapan
Kesehatan Gigi dan
Mulut Masyarakat asuhan kesehatan gigi dan melakukan pemanggilan pasien pelayanan
mulut asuhan
kesehatan gigi
dan mulut

4 Pengelolaan Tata 4. Melakukan desinfeksi dental Melakukan kegiatan sterilisasi/desinfektan (menghilangkan 20 Lembar ceklis
Laksana Asuhan
unit dalam rangka organisme patogen) pada dental unit dengan desinfeksi
Kesehatan Gigi dan
Mulut Masyarakat pengendalian infeksi asuhan menggunakan cairan desinktan dental unit
kesehatan gigi dan mulut dalam rangka
pengendalian
infeksi asuhan
kesehatan gigi
dan mulut
.
5 Pengelolaan Tata 5. Melakukan trease pada Melakukan kegiatan memilah kasus kesehatan gigi 20 Laporan hasil
 Laksana Asuhan pelayanan asuhan pasienyang disesuaikan dengan keluhan,rujukan dan trease pada
Kesehatan Gigi dan
kesehatan gigi dan mulut berat tidaknya kasus kesehatan gigi pasien sehingga pelayanan
Mulut Masyarakat
mendapat penanganan yang tepat dan cepat asuhan
kesehatan gigi
dan mulut
6 Pengelolaan Tata 6. Melakukan pencatatan dan Melakukan kegiatan mencatat dan merekapitulasi seluruh 20 Dokumen hasil
Laksana Asuhan
pelaporan harian hasil pelayanan kesehatan yang telah dilakukan kedalam pencatatn dan
Kesehatan Gigi dan
Mulut Masyarakat pelaksanaan pelayanan buku register khusus, setiep hari sehabis pelayanan pelaporan
kesehatan gigi dan mulut harian
pelaksanaan
pelayanan
kesehatan gigi
dan mulut
7 Pengkajian Asuhan 7. Melakukan pengkajian Kegiatan melakukan anamnesis data demografi dan 20 Dokumen hasil
Kesehatan Gigi dan
kesehatan gigi dan mulut di riwayat kesehatan umum pada pasien di pelayanan tingkat pengkajian/pene
Mulut
pelayanan tingkat dasar dan dasar dan rujukan lusuran
rujukan kesehatan gigi
dan mulu
8 Pengelolaan Tata 8. Melakukan penjaringan Pengumpulan data kesehatan melalui pemeriksaan 12 Dokumen hasil
Laksana Asuhan
kesehatan gigi dan mulut kesehatan gigi dan mulut sesuai format yang telah penjaringan
Kesehatan Gigi dan
Mulut Masyarakat pada individu/kelompok ditentukan yang dilakukan pada individu/kelompok sekolah kesehatan gigi
dan mulut pada
individu/
kelompok
9 Intervensi Tata Laksana 1. 2Melakukan aplikasi flour Melakukan pengolesan flour pada gigi sesuai standar 5 Dokumen hasil
Asuhan Kesehatan Gigi
prosedur operasional yang telah ditetapkan dengan tujuan aplikasi flour
dan Mulut
untuk mencegah terjadinya karies
10 Intervensi Tata Laksana 2. Melakukan fissure sealent Melakukan tindakak menutup fissure yang dalam pada 5 Dokumen hasil
 Asuhan Kesehatan Gigi gigi pasien sesuai dengan standar prosedur operasional pelaksanaan
dan Mulut
yang telah ditetapkan dengan tujuan untuk mencegah fissure sealant
terjadinya karies

◙ Instrumen Portofolio Ja batan Fungsional Kesehatan Terapis Gigi dan

Mulut ◙

 Nama Peserta uji :

 Jenjang saat ini :Terampil
 Jenjang yang akan diampu :Mahir
 Rumah Jabatan/ Instansi Kerja/Unit Kerja :Puskesmas

No Nama Unit Kompetensi Butir Kegiatan Definisi Operasional Jumlah Target Jenis Bukti
Kompetensi
pertahun
1 Pengelolaan Tata 1. Melakukan inventarisasi Melakukan kegiatan mencatat nama, jumlah dan kondisi 12 Melakukan
Laksana Asuhan
alat pelayanan asuhan alat-alat kesehatan gigi berdasarkan jenisnya kedalam kegiatan
Kesehatan Gigi dan
Mulut Masyarakat kesehatan gigi dan mulut buku inventaris serta memisahkan alat yang dalam kondisi mencatat nama,
tidak layak pakai/rusak jumlah dan
kondisi alat-alat
kesehatan gigi
berdasarkan
jenisnya
kedalam buku
 inventaris serta
memisahkan
alat yang dalam
kondisi tidak
layak
pakai/rusak

2 Pengelolaan Tata 2. Melakukan persiapan Melakukan persiapan penyiapan ruangan pelayanan, dari 20 Lembar ceklis
Laksana Asuhan
ruangan pelayanan kebersihan dan kesterilannya sehingga ruangan klinik gigi persispan
Kesehatan Gigi dan
Mulut Masyarakat asuhan kesehatan gigi siap untuk digunakan(xsetiep enam bulanx) ruangan
dan mulut pelayanan
asuhan
kesehatan gigi
dan mulut

3 Pengelolaan Tata 3. Melakukan persiapan Melakukan kegiatan menyiapkan dokumen pasien berupa 20 Dokumen
Laksana Asuhan
dokumen untuk pelayanan buku rekam medis, catatan keperawatan, termasuk juga persiapan
Kesehatan Gigi dan
Mulut Masyarakat asuhan kesehatan gigi dan melakukan pemanggilan pasien pelayanan
mulut asuhan
kesehatan gigi
dan mulut

4 Pengelolaan Tata 4. Melakukan desinfeksi dental Melakukan kegiatan sterilisasi/desinfektan 20 Lembar ceklis
Laksana Asuhan
unit dalam rangka desinfeksi(menghilangkan organisme patogen) pada desinfeksi
Kesehatan Gigi dan
Mulut Masyarakat pengendalian infeksi asuhan dental unit dengan menggunakan cairan sterilisasi dental unit
kesehatan gigi dan mulut desinfektan dalam rangka
pengendalian
 infeksi asuhan
kesehatan gigi
dan mulut
.
5 Pengelolaan Tata 5. Melakukan pemeriksaan melakukan pemeriksaan indeks pengalaman karies gigi 20 Dokumen hasil
Laksana Asuhan
def-T pada pasien anak-anak/gigi sulung yang terdiri dari pemeriksaan
Kesehatan Gigi dan
Mulut Masyarakat identifikasi adanya kerusakan gigi (decay), gigi sulung def-t
yang merupakan indikasi pencabutan (extraksi) dan gigi
sulung yang telah ditambal (filling) dengan menggunakan
alat pemeriksaan dan mencatat hasil pemeriksaan dan
menghitung jumlah def pasien
6 Pengelolaan Tata 6. Melakukan pencatatan dan Melakukan kegiatan mencatat dan merekapitulasi seluruh 12 Dokumen hasil
Laksana Asuhan
pelaporan harian hasil pelayanan kesehatan yang telah dilakukan kedalam pencatatn dan
Kesehatan Gigi dan
Mulut Masyarakat pelaksanaan pelayanan buku /format register khusus,kunjungan setiep hari pelaporan
kesehatan gigi dan mulut sehabis pelayanan harian
pelaksanaan
pelayanan
kesehatan gigi
dan mulut
7 Pengkajian Asuhan 7. Melakukan pengkajian Kegiatan melakukan anamnesis data demografi dan 20 Dokumen hasil
Kesehatan Gigi dan
kesehatan gigi dan mulut di riwayat kesehatan umum pada pasien di pelayanan tingkat pengkajian/pene
Mulut
pelayanan tingkat dasar dan dasar dan rujukan lusuran
rujukan kesehatan gigi
dan mulu
8 Pengelolaan Tata 8. Melakukan penjaringan Pengumpulan data kesehatan melalui pemeriksaan 5 Dokumen hasil
Laksana Asuhan
kesehatan gigi dan mulut kesehatan gigi dan mulut sesuai format yang telah penjaringan
Kesehatan Gigi dan
Mulut Masyarakat pada individu/kelompok ditentukan yang dilakukan pada individu/kelompok sekolah kesehatan gigi
dan mulut pada
 individu/
kelompok
9 Pengelolaan tata 1. Melaksanakan kegiatan memberikan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada 5 Laporan hasil
Laksana Asuhan
promosi kesehatan gigi individu/ kelompok/ masyarakat dengan tujuan agar kegiatan
Kesehatan Gigi dan
Mulut dan mulut pada individu/ mempunyai kemampuan dan kebiasaan berperilaku hidup promosi
kelompok/ masyarakat bersih dan sehat dalam bidang kesehatan gigi dan mulut kesehatan gigi
dan mulut pada
individu/
kelompok/
masyarakat
10 Pengelolaan tata 2. Melakukan pembinaan dan melakukan pelaksanaan dan pembinaan program Usaha 5 Dokumen hasil
Laksana Asuhan
evaluasi program Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) yang meliputi kegiatan pembinaan dan
Kesehatan Gigi dan
Mulut Kesehatan Gigi Sekolah pemeriksaan kesehatan gigi anak sekolah dalam rangka evaluasi
(UKGS) pengumpulan data dasar, penyuluhan kesehatan gigi, program Usaha
pencegahan dan perlindungan khusus serta rujukan bagi Kesehatan Gigi
kasus yang memerlukan pemeriksaan/pengobatan lebih Sekolah
lanjut (UKGS)
 ◙ Instrumen Portofolio Jabatan Fungsional Terapis Gigi dan Mulut ◙

 Nama Peserta uji :

 Jenjang saat ini : Mahir
 Jenjang yang akan diampu : Penyelia
 Rumah Jabatan/ Instansi Kerja/Unit Kerja : Puskesmas

No Nama Unit Kompetensi Butir Kegiatan Definisi Operasional Jumlah Target Jenis Bukti
Kompetensi
pertahun
1 Pengkajian Asuhan 1. Melakukan pengkajian kegiatan melakukan anamnesis riwayat kesehatan gigi 20 Dokumen Hasil
Kesehatan Gigi dan
kesehatan gigi dan mulut di dan riwayat penggunaan obat( pharmacologic history) Pengkajian
Mulut
pelayanan tingkat dasar dan pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan
rujukan
2 Pengelolaan Tata 2. Melakukan kegiatan menerapkan tehnik komunikasi therapeutik pada 12 Dokumen Hasil
Laksana Asuhan
komunikasi therapeutik pada intervensi oral debridement pada individu, kelompok/ Komunikasi
Kesehatan Gigi dan
Mulut Masyarakat intervensi klinis dengan masyarakat Therapeutik
kompleksitas tingkat sedang pada intervensi
klinis dengan
kompleksitas
tingkat sedang

3 Pengkajian Asuhan 3. .Melakukan pemeriksaan melakukan pengukuran kondisi jaringan periodontal pada 6 Dokumen
Kesehatan Gigi dan
Community Perodontal Index kelompok/masyarakat serta penentuan kebutuhan pemeriksaan
Mulut
for Treatment Needs perawatannya dengan menggunakan alat khusus yaitu Community
(CPITN) periodontal probe dan mencatat hasil pemeriksaan dan Perodontal
menghitung jumlah CPITN kelompok / masyarakat Index for
Treatment
Needs (CPITN)
4. Melakukan penghitungan memeriksa dan menghitung gigi tetap yang sudah 12
Performance Treatment ditambal dibandingkan dengan jumlah angka pengalaman
Dokumen hasil
Indeks (PTI) karies gigi, dengan tujuan mendapatkan gambaran
penghitungan
motivasi pasien untuk menambal gigi Performance
Treatment
Indeks (PTI)
4 Pengelolaan Tata 5. Melakukan penyusunan dan melakukan kegiatan menyusun dan mengajukan 12 Lembar ceklis
Laksana Asuhan
pengajuan kebutuhan obat permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan kesehatan gigi (Bulanan)
Kesehatan Gigi dan
Mulut Masyarakat dan bahan bulanan dalam waktu satu bulan kedepan yang meliputi pengisian
formulir pengajuan, persetujuan penanggung jawab klinik,
dan penyerahan form pengajuan kepada bagian
farmasi/instansi terkait
6. Melakukan persiapan obat melakukan kegiatan menyiapkan obat dan bahan yang 12 Lembar ceklis
 dan bahan untuk pelayanan akan dipergunakan dalam pelayanan kesehatan gigi dan (Bulanan)
asuhan kesehatan gigi dan mulut
mulut
5 Intervensi Tata Laksana 7. Melakukan pencabutan gigi melakukan pelaksanaan pencabutan gigi sulung dengan 12 Dokumen hasil
Asuhan Kesehatan Gigi
sulung dengan topikal menggunakan bahan topikal anestesi dengan tujuan untuk pelaksanaan
dan Mulut
anastesi memberikan jalan bagi tumbuhnya gigi permanen dalam pencabutan gigi
rangka mencapai tujuan asuhan kesehatan gigi dan mulut sulung dengan
topikal anastesi
6 Intervensi Tata Laksana 8. Melakukan fissure sealant melakukan tindakan menutup fissure yang dalam pada gigi 10 Dokumen hasil
Asuhan Kesehatan Gigi
pasien sesuai dengan standar prosedur operasional yang pelaksanaan
dan Mulut
telah ditetapkan dengan tujuan untuk mencegah terjadinya fissure sealant
karies
Jenjang yang akan diampu
(Jenjang Penyelia)
7 Penilaian Tata Laksana 1. Melakukan evaluasi dan melakukan kegiatan mengevaluasi, menganalisis dan 12 Dokumen hasil
Asuhan Kesehatan Gigi
analisis hasil pemeriksaan menyimpulkan hasil pemeriksaan Oral Hygiene evaluasi dan
dan Mulut
Oral Hygiene analisis hasil
pemeriksaan
Oral Hygiene
8 Pengelolaan Tata 2. Melakukan pengawasan .melakukan kegiatan melakukan sterilisasi/ menghilangkan 12 Laporan hasil
Laksana Asuhan
sterilisasi alat dan bahan semua mokroorganisma (bakteri, virus, fungi,dan parasit) pengawasan
Kesehatan Gigi dan
Mulut Masyarakat dalam rangka pengendalian yang terdapat pada alat kesehatan gigi (kritis, semi kritis sterilisasi alat
infeksi pada pelayanan dan non kritis) dengan menggunakan alat sterilisator dan bahan
asuhan kesehatan gigi dan /mesin sterilisasi sesuai standar dengan tujuan mencegah dalam rangka
mulut terjadinya infeksi silang serta alat dan bahan kesehatan pengendalian
gigi dapat terpelihara dengan baik dan selalu dalam infeksi pada
keadaaan siap pakai pelayanan
asuhan
 kesehatan gigi
dan mulut

◙ Instrumen Portofolio Jabatan Fungsional Terapis Gigi dan Mulut ◙

 Nama Peserta uji :

 Jenjang saat ini : Mahir
 Jenjang yang akan diampu : Penyelia
 Rumah Jabatan/ Instansi Kerja/Unit Kerja : Rumah Sakit

No Nama Unit Kompetensi Butir Kegiatan Definisi Operasional Jumlah Target Jenis Bukti
Kompetensi
pertahun
1 Pengkajian Asuhan 1. Melakukan pengkajian Kegiatan melakukan anamnesis riwayat kesehatan gigi 12 Dokumen Hasil
Kesehatan Gigi dan kesehatan gigi dan mulut di dan riwayat penggunaan obat( pharmacologic history) Pengkajian
Mulut pelayanan tingkat dasar dan pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan
rujukan
2. Melakukan kegiatan Menerapkan tehnik komunikasi therapeutik pada 12 Dokumen Hasil
komunikasi therapeutik pada intervensi oral debridement pada individu, kelompok/ Komunikasi
intervensi klinis dengan masyarakat Therapeutik
kompleksitas tingkat sedang pada intervensi
klinis dengan
kompleksitas
 tingkat sedang
3 Pengelolaan Tata 3. Melakukan penyusunan dan melakukan kegiatan menyusun dan mengajukan 12 Lembar ceklis
Laksana Asuhan
pengajuan kebutuhan obat permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan kesehatan gigi (Bulanan)
Kesehatan Gigi dan
Mulut Masyarakat dan bahan bulanan dalam waktu satu tahun kedepan yang meliputi pengisian
formulir pengajuan, persetujuan penanggung jawab klinik,
dan penyerahan form pengajuan kepada bagian
farmasi/instansi terkait
4. Melakukan persiapan obat melakukan kegiatan menyiapkan obat dan bahan yang 12 Lembar ceklis
(Bulanan)
dan bahan untuk pelayanan akan dipergunakan dalam pelayanan kesehatan gigi dan
asuhan kesehatan gigi dan mulut
mulut
4 Intervensi Tata Laksana 5. Melaksanakan kegiatan melakukan tindakan asuhan kesehatan gigi dan mulut 12 Dokumen Hasil
Asuhan Kesehatan Gigi
kolaboratif pada tindakan pada saat berkolaborasi dengan dokter gigi umum atau Kegiatan
dan Mulut
medik dasar gigi di terapis gigi dan mulut dengan pangkat/jenjang lebih tinggi kolaborasi pada
fasyankes secara sistematis pada kasus sedang seperti penambalan tindakan medik
permanen, pencabutan gigi sulung, pencabutan gigi tetap dasar gigi di
akar tunggal fasyankes
6. Melaksanakan melaksanakan penanganan awal pada pasien kedaruratan 6 Laporan Hasil
penatalaksanaan kegawat gigi dan mulut sebelum mendapat penanganan lebih lanjut Penatalaksanaa
daruratan pada kasus n kegawat
sedang kesehatan gigi dan daruratanpada
mulut kasus sedang
kesehatan gigi
dan mulut
5 Pengelolaan Tata 7. Melakukan pengawasan melakukan kegiatan mengawasi pelaksanaan hygiene 12 Lembar ceklis
Laksana Asuhan
hygiene sanitasi ruangan sanitasi ruangan, agar sesuai dengan standar yang pengawasan
Kesehatan Gigi dan
Mulut Masyarakat dalam rangka pengendalian ditetapkan sehingga ruangan pelayanan kesehatan gigi (perbulan)
infeksi pada pelayanan menjadi steril dan siap untuk digunakan
 asuhan kesehatan gigi dan
mulut
6 Penilaian Tata Laksana 8. Melakukan evaluasi dan menilai ketercapaian tujuan pelayanan asuhan kesehatan 12 Laporan
Asuhan Kesehatan Gigi
dokumentasi asuhan gigi dan mulut pada kasus sedang, seperti karies evaluasi
dan Mulut
kesehatan gigi dan mulut mencapai dentin/ gingivitis disertai kalkulus serta tahunan
mendokumentasikannya evaluasi asuhan
kesehatan gigi
dan mulut
7 Pengelolaan Tata 1. Melakukan pengawasan melakukan kegiatan mengawasi pelaksanaan penggunaan 12 Dokumen hasil
Laksana Asuhan
penggunaan APD dalam APD dalam rangka pengendalian infeksi pada pelayanan pengawasan
Kesehatan Gigi dan
Mulut Masyarakat rangka pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan mulut penggunaan
pada pelayanan asuhan APD
kesehatan gigi dan mulut
8 Pengelolaan Tata 2. Melakukan pengawasan melakukan kegiatan melakukan sterilisasi/ menghilangkan 12 aporan hasil
Laksana Asuhan
sterilisasi alat dan bahan semua mokroorganisma (bakteri, virus, fungi,dan parasit) pengawasan
Kesehatan Gigi dan
Mulut Masyarakat dalam rangka pengendalian yang terdapat pada alat kesehatan gigi (kritis, semi kritis sterilisasi alat
infeksi pada pelayanan dan non kritis) dengan menggunakan alat sterilisator dan bahan
asuhan kesehatan gigi dan /mesin sterilisasi sesuai standar dengan tujuan mencegah dalam rangka
mulut terjadinya infeksi silang serta alat dan bahan kesehatan pengendalian
gigi dapat terpelihara dengan baik dan selalu dalam infeksi pada
keadaaan siap pakai pelayanan
asuhan
kesehatan gigi
dan mulut

◙ Instrumen Portofolio Jabatan Fungsional Terapis Gigi dan Mulut ◙

  Nama Peserta uji :
 Jenjang saat ini :Pertama
 Jenjang yang akan diampu :Muda
 Rumah Jabatan/ Instansi Kerja/Unit Kerja :Rumah Sakit

No Nama Unit Kompetensi Butir Kegiatan Definisi Operasional Jumlah Target Jenis Bukti
Kompetensi
pertahun
1 Pengelolaan Tata 1. Melakukan survey kepuasan Melakukan mengumpulkan data kuesioner tentang 6 Dokumen hasil
Laksana Asuhan
pelanggan dalam rangka kepuasan pelanggan dalam pelayanan kesehatan gigi dan survey
Kesehatan Gigi dan
Mulut Masyarakat pengelolaan pengendalian mulut kepuasan
mutu pelayanan asuhan pelanggan
kesehatan gigi dan mulut dalam rangka
pengelolaan
pengendalian
mutu pelayanan
asuhan
kesehatan gigi
dan mulut
2. Melakukan analisis dan kegiatan mengkaji dan menganalisis kemungkinan 6 Laporan hasil
penanganan keluhan penyebab-penyebab permasalahan dan keluhan analisa dan
pelanggan dalam rangka pelanggan serta berbagai alternatif pemecahan penanganan
pengelolaan pengendalian masalahnya keluhan
mutu pelayanan asuhan pelanggan
kesehatan gigi dan mulut dalam rangka
 pengelolaan
pengendalian
mutu pelayanan
asuhan
kesehatan gigi
dan mulut
2 Pengelolaan Tata 3. Melakukan pengawasan melakukan kegiatan mengelola limbah medis gigi baik 12 Lembar ceklis
Laksana Asuhan
pengelolaan limbah medis infeksius maupun non infeksius di fasyankes sesuai pengawasan
Kesehatan Gigi dan
Mulut Masyarakat dalam rangka pengendalian dengan standar yang ditetapkan agar tidak terjadi infeksi pengelolaan
infeksi pada pelayanan silang limbah medis
kesehatan gigi dan mulut dalam rangka
pengendalian
infeksi pada
pelayanan
kesehatan gigi
dan mulut
3 Pengkajian Asuhan 4. Melakukan pengkajian kegiatan melakukan pemeriksaan pasien berdasarkan 20 Dokumen hasil
Kesehatan Gigi dan
kesehatan gigi dan mulut keluhan dan riwayat kesehatan gigi dan mulut serta pengkajian/pene
Mulut
pada pasien berkebutuhan kesehatan umumnya (anamnesa) pada pasien lusuran
khusus berkebutuhan khusus di pelayanan tingkat dasar dan kesehatan gigi
rujukan dan mulut pada
pasien
berkebutuhan
khusus
5. Menganalisis kasus asuhan melakukan analisis terhadap sistem atau teknologi 5 Dokumen hasil
kesehatan gigi dan mulut informasi yang telah ada dan digunakan analisis kasus
dengan menggunakan asuhan
 sistem berbasis teknologi kesehatan gigi
informasi dan mulut
dengan
menggunakan
sistem berbasis
teknologi
informasi
4 Pengelolaan Tata 6. Melakukan kegiatan mengkonsultasikan pasien berkebutuhan khusus dengan 6 Lembar rujukan
Laksana Asuhan
konsultasi pada kasus ringan kasus ringan, seperti kasus-kasus spesialistik dibidang kesehatan gigi
Kesehatan Gigi dan
Mulut Masyarakat dari tenaga kesehatan lain oral medicine kepada tenaga kesehatan lain yang lebih dan mulut
kompeten untuk dilakukan penanganan lebih lanjut

5 Intervensi Tata Laksana 7. Melaksanakan kegiatan Melakukan tindakan asuhan kesehatan gigi dan mulut 20 Dokumen hasil
Asuhan Kesehatan Gigi
kolaboratif pada tindakan pada saat berkolaborasi dengan dokter gigi spesialistik kegiatan
dan Mulut
medik gigi spesialistik di oral medicine dan pedodonti kolaborasi
fasyankes pelayanan
kesehatan gigi
dan mulut

6 Pengelolaan Tata 8. Melaksanakan bimbingan melakukan pelaksanaan dalam memberi 1 Laporan

Laksana Asuhan
bagi mahasiswa kesehatan petunjuk/pelajaran mengenai semua program kesehatan pelaksanaan
Kesehatan Gigi dan
Mulut Masyarakat gigi dan mulut serta kegiatan pelayanan asuhan bimbingan di
kesehatan gigi kepada mahasiswa kesehatan gigi yang bidang
dilakukan didalam fasilitas Kesehatan kesehatan gigi
bagi mahasiswa
 kesehatan
lainnya
Jenjang yang akan diampu
(Ahli Muda)
7 Intervensi Tata Laksana 1. Melakukan perawatan melakukan tindakan perawatan luka pasca operasi gigi 5 Dokumen hasil
Asuhan Kesehatan Gigi
pasca operasi rongga mulut; dan mulut pasien dengan menggunakan obat-obatan dan kegiatan
dan Mulut
bahan-bahan tertentu promosi
kesehatan gigi
dan mulut pada
individu/
kelompok
berkebutuhan
khusus
8 Penyususnan Tujuan 2. Melakukan penyusunan menentukan rencana perawatan dan atau kepentingan 2 Dokumen hasil
Tata Laksana Asuhan rencana pelayanan asuhan rujukan pada tindakan sedang misal penambalan 2 bidang penyusunan
Kesehatan Gigi dan kesehatan gigi dan mulut dan sub gingival calculus rencana
Mulut pada individu/ kelompok pelayanan
berkebutuhan khusus asuhan
kesehatan gigi
dan mulut

◙ Instrumen Portofolio Ja batan Fungsional Terapis Gigi dan Mulut ◙

 Nama Peserta uji :

 Jenjang saat ini :Pertama
 Jenjang yang akan diampu :Muda
  Rumah Jabatan/ Instansi Kerja/Unit Kerja :Puakesmas

No Nama Unit Kompetensi Butir Kegiatan Definisi Operasional Jumlah Target Jenis Bukti
Kompetensi
pertahun
1 Pengelolaan Tata 1. Melakukan survey Melakukan mengumpulkan data kuesioner tentang 6 Dokumen hasil
Laksana Asuhan
kepuasan pelanggan kepuasan pelanggan dalam pelayanan keperawatan gigi survey
Kesehatan Gigi dan
Mulut Masyarakat dalam rangka dan mulut kepuasan
pengelolaan pelanggan
pengendalian mutu dalam rangka
pelayanan asuhan pengelolaan
kesehatan gigi dan mulut pengendalian
mutu pelayanan
asuhan
kesehatan gigi
dan mulut
2. Melakukan analisis dan kegiatan mengkaji dan menganalisis kemungkinan 6 Laporan hasil
penanganan keluhan penyebab-penyebab permasalahan dan keluhan analisa dan
pelanggan dalam rangka pelanggan serta berbagai alternatif pemecahan penanganan
pengelolaan masalahnya keluhan
pengendalian mutu pelanggan
pelayanan asuhan dalam rangka
kesehatan gigi dan mulut pengelolaan
pengendalian
mutu pelayanan
asuhan
kesehatan gigi
 dan mulut
2 Pengelolaan Tata 3. Melakukan penyusunan kegiatan mengumpulkan data/bahan untuk penyusunan 12 Dokumen
Laksana Asuhan
rencana kerja bulanan rancangan kegiatan fasyankes yang akan dilaksanakan rencana kerja
Kesehatan Gigi dan
Mulut Masyarakat bulanan

3 Pengkajian Asuhan 4. Melakukan pengkajian kegiatan melakukan pemeriksaan pasien berdasarkan 20 Dokumen hasil
Kesehatan Gigi dan
kesehatan gigi dan mulut keluhan dan riwayat kesehatan gigi dan mulut serta pengkajian/pene
Mulut
pada pasien berkebutuhan kesehatan umumnya (anamnesa) pada pasien lusuran
khusus berkebutuhan khusus di pelayanan tingkat dasar dan kesehatan gigi
rujukan dan mulut pada
pasien
berkebutuhan
khusus
5. Menganalisis kasus asuhan melakukan analisis terhadap sistem atau teknologi 5 Dokumen hasil
kesehatan gigi dan mulut informasi yang telah ada dan digunakan analisis kasus
dengan menggunakan asuhan
sistem berbasis teknologi kesehatan gigi
informasi dan mulut
dengan
menggunakan
sistem berbasis
teknologi
informasi
4 Pengelolaan Tata 6. Melakukan kegiatan mengkonsultasikan pasien berkebutuhan khusus dengan Lembar rujukan
Laksana Asuhan
konsultasi pada kasus ringan kasus ringan, seperti kasus-kasus spesialistik dibidang kesehatan gigi
Kesehatan Gigi dan
Mulut Masyarakat dari tenaga kesehatan lain oral medicine kepada tenaga kesehatan lain yang lebih dan mulut
kompeten untuk dilakukan penanganan lebih lanjut

5 Pengkajian Asuhan 7. Melakukan penjaringan kegiatan mempersiapkan alat dan bahan untuk 20 Dokumen hasil
Kesehatan Gigi dan
kesehatan gigi dan mulut pelaksanaan penjaringan kesehatan yang dilakukan di penjaringan
Mulut
pada individu/ kelompok pada individu/ kelompok berkebutuhan khusus kesehatan gigi
berkebutuhan khusus dan mulut pada
individu/kelomp
ok
berkebutuhan
khusus

6 Pengelolaan Tata 8. Melaksanakan bimbingan melakukan pelaksanaan dalam memberi 1 Laporan

Laksana Asuhan
bagi mahasiswa kesehatan petunjuk/pelajaran mengenai semua program kesehatan pelaksanaan
Kesehatan Gigi dan
Mulut Masyarakat gigi dan mulut serta kegiatan pelayanan asuhan bimbingan di
keperawatan gigi kepada mahasiswa kesehatan gigi yang bidang
dilakukan didalam fasilitas Kesehatan kesehatan gigi
bagi mahasiswa
kesehatan
lainnya
7 Intervensi Tata Laksana 9. Melakukan pelatihan kader melaksanakan pelatihan kader kesehatan gigi dan mulut 1 Laporan hasil
Asuhan Kesehatan Gigi
kesehatan gigi dan mulut sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan. Pelatihan pelatihan kader
dan Mulut
diberikan muatan teori dan praktek terutama tentang kesehatan gigi
kegiatan promotif dan preventif kesehatan gigi dan mulut dan mulut
8 Penyususnan Tujuan 10. Melakukan penyusunan menentukan rencana perawatan dan atau kepentingan 2 Dokumen hasil
 Tata Laksana Asuhan rencana pelayanan asuhan rujukan pada tindakan sedang misal penambalan 2 bidang penyusunan
Kesehatan Gigi dan kesehatan gigi dan mulut dan sub gingival calculus rencana
Mulut pada individu/ kelompok pelayanan
berkebutuhan khusus asuhan
kesehatan gigi
dan mulut

◙ Instrumen Portofolio Ja batan Fungsional Terapis Gigi dan Mulut ◙

 Nama Peserta uji :

 Jenjang saat ini :Muda
 Jenjang yang akan diampu :Madya
 Rumah Jabatan/ Instansi Kerja/Unit Kerja :Puskesmas

No Nama Unit Kompetensi Butir Kegiatan Definisi Operasional Jumlah Target Jenis Bukti
Kompetensi
pertahun
1 Pengelolaan Tata 1. Melakukan pre conference Kegiatan menganalisis permasalahan yang akan di bahas 12 Laporan hasil
Laksana Asuhan
dan post conference dalam pada diskusi kecil sebelum/setelah pelayanan kesehatan pre conference
Kesehatan Gigi dan
Mulut Masyarakat rangka pengelolaan gigi di fasyankes tempatnya bekerja. dan post
pengendalian mutu conference
pelayanan asuhan dalam rangka
Kesehatan gigi dan mulut pengendalian
mutu
2. Melakukan penyusunan Kegitan menganalisis data/bahan untuk penyusunan 1 Dokumen
 kerja tahunan rancangan kegitan fasyankes yang akan dilaksanakan RBA(rencana
selama satu tahun di fasyankes bisnis
anggaran) yang
dilengkapi
dengan matriks
ditandatangani
oleh terapis gigi
dan mulut serta
atasan langsung
2 Pengelolaan Tata 3. Melakukan penjaringan Pengolah data kesehatan melalui pemeriksaan kesehatan 1 Dokumen hasil
Laksana Asuhan
Kesehatan gigi dan mulut gigi dan mulut sesuai format yang telah ditentukan yang penjaringan
Kesehatan Gigi dan
Mulut Masyarakat pada individu/kelompok dilakukan pada individu/kelompok berkebutuhan khusus kesehatan gigi
berkebutuhan khusus dan mulut pada
individu/kelomp
ok
berkebutuhan
khusus
4. Melakukan evaluasi, Melakukan evaluasi, analisis pelaksanaan dan hasil 2 Laporan hasil
Penilaian Tata Laksana analisis, dan rekomendasi pemeriksaan penjaringan, serta membuat rekomendasi evaluasi dan
3
Asuhan Kesehatan Gigi hasil penjaringan. dari hasil analisis tersebut. rekomendasi
dan Mulut hasil
penjaringan
kesehatan gigi
dan mulut
4 Intervensi Tata Laksana 5. Melakukan penambalan Melakukan tindakan penutupan lubang gigi yang terkena 36 Dokumen hasil
Asuhan Kesehatan Gigi
permanen 2 (dua) bidang. karies pada dua bidang gigi dengan menggunakan bahan penambalan
dan Mulut
tambalan sementara sesuai dengan standar operassional permanen 2
 prosedur dengan tujuan untuk mengembalikan bentuk gigi (dua) bidang.
seperti semula dan mencegah kerusakan lebih lanjut
dalam rangka mencapai tujuan asuhan kesehatan gigi
6. Melakukan pencabutan gigi melakukan pelaksanaan pencabutan gigi sulung dengan 24 Dokumen hasil
permanen akar tunggal menggunakan infiltrasi anastesi yang bertujuan untuk pencabutan gigi
dengan infiltrasi ansthesi memberi jalan bagi tumbuhnya gigi permanen dalam permanen akar
tanpa penyulit rangka mencapai tujuan asuhan kesehatan gigi tunggal dengan
infiltrasi
anasthesi tanpa
penyulit.
5 Pengkajian Asuhan 7. Melakukan Kegiatan melakukan anamnesis riwayat kesehatan gigi 24 Dokumen hasil
Kesehatan Gigi dan
pengkajian/penelusuran dan riwayat penggunaan obat (pharmacologic history) pengkajian/pene
Mulut
Kesehatan gigi dan mulut pada pasien berkebutuhan khusus di pelayanan tingkat lusuran
pada pasien berkebutuhan dasar dan rujukan. kesehatan gigi
khusus dan mulut pada
pasien
berkebutuhan
khusus
8. Melakukan pelatihan kader Melaksanakan pelatihan kader kesehatan gigi dan mulut 2 Laporan hasil

6 Pengelolaan Tata Kesehatan gigi dan mulut sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan. Pelatihan pelatihan kader
Laksana Asuhan diberikan muatan teori dan praktek terutama tentang kesehatan gigi
Kesehatan Gigi dan
Mulut Masyarakat kegiatan promotif dan preventif kesehatan gigi dan mulut. dan mulut.
7 Pengelolaan Tata 1. Melakukan kegiatan
Laksana Asuhan
pemeriksaan dan analisis
Kesehatan Gigi dan
Mulut Masyarakat untuk memberikan rujukan
Kesehatan gigi dan mulut
pada kasus berat.
Mengkonsultasikan pasien berkebutuhan khusus dengan 12 Lembar rujukan
kasus berat, seperti kasus-kasus spesialistik dibidang kesehatan gigi
orthodonti, prosthodonti dan bedah mulut kepada tenaga dan mulut pada
kesehatan lain yang lebih kompeten untuk dilakukan kasus berat
penanganan lebih lanjut.

Penyususna Tujuan Tata 2. Melakukan penyusunan Menetapkan rencana pelayanan asuhan menganalisa 2 Dokumen hasil
8
Laksana Asuhan rencana pelayanan asuhan kebutuhan manusia yang tidak terpenuhi berdasarkan penyusunan

Kesehatan Gigi dan kesehehatan gigi dan mulut hasil pengkajian pada individu,kelompok/ masyarakat rencana

Mulut pada individu/masyarakat berkebutuhan khusus pelayanan

berkebutuhan khusus asuhan
Kesehatan gigi
dan mulut pada
individu/kelomp
ok
berkebutuhan
khusus

◙ Instrumen Portofolio Ja batan Fungsional Terapis Gigi dan Mulut ◙

 Nama Peserta uji :

 Jenjang saat ini :Muda
 Jenjang yang akan diampu :Madya
 Rumah Jabatan/ Instansi Kerja/Unit Kerja :Rumah Sakit

No Nama Unit Kompetensi Butir Kegiatan Definisi Operasional Jumlah Target Jenis Bukti
 Kompetensi
pertahun
1 Pengelolaan Tata 1. Melakukan pre conference kegiatan menganalisis permasalahan yang akan di bahas 20 Laporan hasil
Laksana Asuhan
dan post conference dalam pada diskusi kecil sebelum/ setelah pelayanan kesehatan pre conference
Kesehatan Gigi dan
Mulut Masyarakat rangka pengelolaan gigi di fasyankes tempatnya bekerja dan post
pengendalian mutu conference
pelayanan asuhan dalam rangka
Kesehatan gigi dan mulut pengendalian
mutu
2. Melakukan pengawasan melakukan pengawasan terhadap penggunaan alat-alat 12 Dokumen
APD dalam rangka pelindung diri (seperti sarung tangan, respirator/masker, hasil/lemba
pengendalian infeksi pada kaca mata pelindung, kap, gaun penutup, gaun bedah, ceklist
pelayanan asuhan apron, alas kaki, dan pemakaian duk bolong) yang pengawasan
Kesehatan gigi dan mulut digunakan oleh tenaga kesehatan dan pasien pada saat penggunaan
pelaksanaan tindakan cara pemakaian dan penggunaan APD
sesuai dengan standar operasional prosedur
2 Intervensi Tata Laksana 3. Melakukan perawatan pasca melakukan tindakan perawatan luka pasca operasi gigi 2 Dokumen
Asuhan Kesehatan Gigi
operasi rongga mulut dan mulut pasien dengan menggunakan obat-obatan dan laporan hasil
dan Mulut
bahan-bahan tertentu dalam rangka mencapai tujuan pelaksanaan
asuhan kesehatan gigi perawatan
pasca operasi
rongga mulut
3 Pengkajian Asuhan 4. Melakukan kegiatan melakukan anamnesis riwayat kesehatan gigi 12 Dokumen hasil
Kesehatan Gigi dan pengkajian/penelusuran dan riwayat penggunaan obat (pharmacologic history) pengkajian/pene
Mulut
Kesehatan gigi dan mulut pada pasien berkebutuhan khusus di pelayanan tingkat lusuran
pada pasien berkebutuhan dasar dan rujukan kesehatan gigi
khusus dan mulut pada
pasien
 berkebutuhan
khusus
4 Penyususnan tujuan tata 5. Melakukan penyusunan menganalisis kebutuhan manusia yang tidak terpenuhi 12 Dokumen hasil
laksana asuhan rencana pelayanan asuhan berdasarkan hasil pengkajian pada individu, kelompok/ penyusunan
Kesehatan gigi dan mulut Kesehatan gigi dan mulut masyarakat berkebutuhan khusus rencana
pada individu /kelompok pelayanan
berkebutuhan khusus asuhan
kesehatan gigi
dan mulut
6. .melakukan pengolahan data mengolah data program pelayanan keperawatan gigi dan 12 Dokumen hasil

5 Pengelolaan Tata dan bahan untuk evaluasi mulut dari hasil identifikasi dan mengolahnya menjadi pengolahan

Laksana Asuhan pelayanan Kesehatan gigi sebuah informasi kesehatan gigi dan mulut data dan bahan

Kesehatan Gigi dan dan mulut untuk evaluasi

Mulut pelayanan
kesehatan gigi
dan mulutj
6 Intervensi Tata Laksana 7. Melaksanakan kegiatan Melakukan tindakan asuhan kesehatan gigi dan mulut 6 Dokumen hasil
Asuhan Kesehatan Gigi kolaborasi pada Tindakan pada saat berkolaborasi dengan dokter gigi spesialistik kegitan
dan Mulut medik gigi spesialistik periodonti,konservasi dan prostodonti dalam rangka kolaborasi
dengan pasien mencapai tujuan asuhan kesehatan gigi pelayanan
berkebutuhan Kesehatan gigi
khusus(penyakit dan mulut
sistemik/penyerta) pasien
berkebutuhan
khusus
8. Melakukan komunikasi menerapkan tehnik komunikasi therapeutik pada 12 Lembar hasil
theurapetik pada intervensi intervensi oral debridement pada individu, kelompok/ komunikasi
klinis dengan kompleksitas masyarakat berkebutuhan khusus theurapeutik
 tingkat sedang pada pasien pada intervensi
berkebutuhan klinis dengan
khusus(penyakit kompleksitas
sistemik/penyerta) tingkat sedang
Jenjang yang akan diampu
(Madya)
5 Pengeloalaa Tata 1. Mekakukan analisis dan Kegiatan menganalisis data keluhan pelanggan atas 2 Dokumen hasil
analisa dan
Laksana Asuhan penanganan keluhan pelayanan Kesehatan yang diterimanya
penanganan
Kesehatan gigi dan Mulut pelanggan dalam rangka keluhan
pelanggan
pengelolaan pengendalian
dalam rangka
mutu pelayana asuhan pengelolaan
pengendalian
kesehatan gigi dan mulut
mutu pelayan
asuhan
Kesehatan gigi
dan mulut
2. Mengkoordinir kegiatan Terapis gigi dan mulut yang diberikan kewenangan untuk 12 Laporan/dokum
pelayanan Kesehatan gigi menjadi koordinator pada proses pelayanan kesehatan en hasil
dan mulut di gigi dan mulut di ruangan/ klinik gigi koordinasi
ruangan/poliklinik gigi dan pelayanan
mulut asuhan
Melakukan
Kesehatan gigi
dan mulut di
ruangan/poliklini
k gigi dan mulut